Maîtrise des coûts de la santé: retour à la case départ
Jeudi 18 décembre 2003
Stéphane Zindel, Berne
Le Conseil national a sabordé mercredi la 2e révision de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), la première grande tentative de réforme du secteur depuis 1996. Le front des mécontents, principalement formé à l’origine de la gauche et des professions médicales, n’avait cessé de s’élargir ces dernières semaines.
Les efforts colossaux déployés depuis près de cinq ans, d’abord au Conseil fédéral puis au parlement, pour tenter de mettre au point la première grande réforme du système de santé depuis l’introduction de la loi sur l’assurance maladie en 1996 sont réduits à néant. Par 71 voix contre 66 et 35 abstentions, le Conseil national a en effet décidé mercredi de couler irrémédiablement le projet de 2e révision de la LAMal qui, normalement, aurait dû passer le cap des votations finales vendredi.
Ce sabordage in extremis a été obtenu par la gauche, avec la participation plus ou moins directe (votes contre, abstentions, absences au moment du vote) d’une minorité de radicaux, de libéraux et de démocrates du centre essentiellement romands. Le Parti démocrate-chrétien (PDC) a joué un rôle crucial également en s’abstenant.
Cet échec reflète un cumul de motivations très diverses, reflétant en partie des objections de fond à la réforme mais aussi des considérations tactiques. Un premier front d’opposition est constitué par les représentants des professions médicales, des rangs desquels un référendum aurait été lancé si la 2e révision de la LAMal avait passé le cap du parlement. La crainte principale qu’ils expriment est celle d’un renforcement du pouvoir des caisses qui se traduirait par une pression au rationnement des soins. Leader de l’UDC sur la LAMal, Toni Bortoluzzi (ZH) suppute une motivation plus prosaïque: «Les médecins ont surtout peur de perdre leur confort et leur rente de situation dans un système qui les exposerait à la concurrence.» A noter qu’aucun élu lié à la corporation des médecins n’a soutenu la 2e révision de la LAMal mercredi, indépendamment de l’étiquette partisane, de l’extrême gauche à l’UDC.
A gauche, deux raisons principales ont été avancées pour justifier le rejet. La réforme aurait constitué un premier pas vers une libéralisation du secteur hospitalier, favorisant en particulier le développement des cliniques privées au détriment des hôpitaux publics. En outre, les améliorations apportées au système de subsides aux assurés modestes seraient très en retrait par rapport aux promesses faites au printemps avant la votation populaire sur l’Initiative santé du PS exigeant des primes financées de manière sociale.
Le Parti démocrate-chrétien (PDC) a, lui, justifié son abstention par le fait que la 2e révision de la LAMal n’irait pas assez loin dans deux domaines. Une mesure de politique familiale qu’il défendait bec et ongles (la gratuité des primes dès le 3e enfant et un rabais de 50% pour le 2e) a été écartée du projet lundi en dernière minute. Et puis, le PDC aurait souhaité une réforme du financement des hôpitaux plus radicale que celle qui a été retenue – et qui aurait permis aux cantons de limiter plus facilement leur engagement financier dans le secteur hospitalier.
L’unité de façade affichée par le PDC masque toutefois deux courants distincts, clivage qui traverse aussi les radicaux. Du côté des Romands et à l’aile gauche, on partage en partie les craintes du monde médical quant aux effets nuisibles sur la qualité des soins d’une promotion volontariste des réseaux de santé à responsabilité budgétaire. Chez les Alémaniques, une libéralisation du système est en revanche assez largement souhaitée et leur abstention s’explique essentiellement par des considérations stratégiques: ils partagent les doutes de Pascal Couchepin quant à la faiblesse des chances que la 2e révision de la LAMal, en votation populaire, aurait eue, spécialement en Suisse romande. Or, comme l’a répété mercredi le ministre de la Santé, «la pire des solutions (ndlr: sous-entendu pire qu’un enterrement du projet par le parlement) serait que l’on se retrouve dans un an avec un échec populaire». Un non du peuple bloquerait en effet durablement tout élan réformiste dans le secteur de la santé.
La fin abrupte de la 2e révision de la LAMal marque une sorte de retour à la case départ dans le vaste débat engagé depuis des années sur les moyens d’améliorer la maîtrise des coûts dans le domaine de la santé et sur les meilleurs moyens d’alléger le fardeau financier croissant sous lequel croule en particulier la classe moyenne. La balle est dans le camp de Pascal Couchepin. Deux initiatives populaires diamétralement opposées pour lesquelles la récolte de signatures est en cours, accompagneront le débat ces prochaines années: l’une de l’UDC qui, de manière plus franche que la 2e révision de la LAMal, veut mettre en concurrence les prestataires de soins (hôpitaux compris) pour stabiliser les primes; l’autre émanant de la gauche romande, qui prône une caisse maladie unique à l’échelle du pays et des primes liées aux revenus.