Association des Médecins du canton de Genève

Vendredi 24 juin 2005

«Je ne suis pas le père Fouettard de la nation», s’exclame celui qui veille sur la santé des Suisses. A la tête de l’Office fédéral de la santé publique, Thomas Zeltner a dans son collimateur le tabagisme et l’alcool au volant, les stupéfiants ou la malbouffe. Entretien.

Le Temps: En quatorze années passées à la tête de l’Office fédéral de la santé publique, vous êtes devenu la bête noire des fumeurs. Puis vous n’avez pas craint d’attaquer la branche du vin. Cela vous plaît-il d’être le père Fouettard de la nation, le saint apôtre de l’hygiène? Thomas Zeltner: Pas du tout! Car nous avons dans l’Office une vision très libérale de l’être humain, qui sait gérer sa vie et sa santé. C’est un facteur de bonne santé que de pouvoir conduire sa vie. Et je ne souhaite pas du tout avoir l’image d’un censeur des plaisirs de la vie.

– Drogues, alcool, tabac mais aussi obésité: la société ne diabolise-t-elle pas tous les mauvais comportements qui pourraient nuire à la santé?

– C’est une de nos difficultés quand nous diffusons un message préventif. Il ne faut jamais stigmatiser les utilisateurs. C’est très délicat avec la consommation de stupéfiants, comme la cocaïne ou l’héroïne. Le problème existe aussi avec le tabac. Il faut distinguer entre le produit et l’utilisateur. Se garder aussi d’utiliser des arguments qui pourraient être ressentis comme discriminatoires, sexistes ou xénophobes. L’exercice est d’autant plus périlleux que les sensibilités diffèrent selon les régions. La santé devrait être considérée comme un capital à conserver précieusement. Sans oublier que la maladie fait partie de notre vie.

– Assiste-t-on à un retour de la morale dans une société qui aurait été exagérément libérale?

– C’est juste, on entend dire que notre société en perte de valeurs se tourne vers un politiquement correct rassurant. Il faut combattre la tentation de moraliser la santé. L’individu a le droit de choisir aussi dans ce domaine. Mais il faut aussi rappeler que la santé est très liée à l’éducation et au niveau de vie. La santé des plus pauvres se péjore, c’est une des plus grandes inégalités de notre société.

– Craignez-vous un retour en arrière dans le domaine de la politique de la drogue? La distribution médicale d’héroïne, dont l’efficacité est documentée, est-elle menacée alors que la Suisse, sur ce terrain, a pris une longueur d’avance sur les autres pays?

– Malgré le débat qui se crispe, la Suisse reste un des pays novateurs. La science a avancé et nous conforte dans nos choix. La palette d’offres de traitements différenciés pour les toxico-dépendants est acquise. Même s’il y a des tensions, voire des blocages politiques comme l’a montré l’échec de la révision de la loi fédérale sur les stupéfiants en juin 2004, la discussion publique existe. La Commission fédérale de la drogue vient de proposer de compléter notre approche basée sur les fameux quatre piliers que sont la prévention, la thérapie, la réduction des risques et la répression.

Il s’agit de déterminer si la consommation est récréative, problématique ou relève de la dépendance. Puis de moduler les réponses à cette nouvelle échelle. Par exemple, la consommation de cannabis est le plus souvent problématique, mais elle ne relève pas de la dépendance.

– On assiste à un durcissement des messages préventifs contre le tabac. Sur les paquets de cigarettes sont affichés des slogans et peut-être bientôt des photos censées effrayer les fumeurs et les culpabiliser. Est-ce la meilleure stratégie?

– Nous ne prévoyons pas, du moins dans un avenir proche, de recourir aux photos déjà introduites dans certains pays de l’Union européenne. Même si l’on attribue une efficacité de 50% à la combinaison d’un message et d’une image très dissuasive sur le paquet de cigarettes. Nous suivons avec intérêt les expériences dans les pays qui ont d’ores et déjà choisi ce type de prévention.

– Quel est le juste prix d’un paquet de cigarettes du point de vue de la santé publique? Doit-il être calculé pour couvrir les coûts de la santé directement imputable au tabagisme?

– Le coût social direct et indirect de la fumée se monte à 5 milliards de francs, dont l’essentiel est déjà payé par les fumeurs. L’effet dissuasif du prix du tabac est réel. On sait qu’une augmentation de 10% diminue la consommation de 4%. Les jeunes surtout sont sensibles à cette mesure. Mais il faut veiller à garder un équilibre, car si l’augmentation du prix est trop forte, la contrebande augmente, de même que le marché parallèle. En tout état de cause, le Conseil fédéral a la compétence d’aller jusqu’à environ 6.70 francs le paquet. Au delà, il devrait revenir devant les Chambres fédérales.

– Votre discours sur la prévention est-il crédible alors que l’on ne consacre en Suisse que 2% des coûts de la santé à ce volet?

– Les pays nordiques font mieux, avec un ratio de 5 à 7%. Viser un effort identique est un objectif justifié et raisonnable. En Suisse, nous n’en faisons pas assez, et c’est pour renforcer notre action que le conseiller fédéral Pascal Couchepin a relancé le débat sur l’opportunité de créer une loi fédérale exclusivement consacrée à la mission de prévention. Il y a un risque à moins dépenser pour la prévention. Prenons l’exemple du sida. Nous consacrions 16 à 17 millions par an

à la prévention il y a dix ans. Nous avons reculé aujourd’hui à moins de 10 millions. Nous ne pouvons pas descendre plus bas, sinon notre efficacité diminuerait brutalement.

– Cette nouvelle loi vous est chère. Qu’en attendez-vous?

– Elle devrait clarifier les compétences entre la Confédération, les cantons et les ONG. Il y a 20 ans, une tentative similaire avait échoué car les cantons voulaient garder la haute main sur la prévention. Aujourd’hui, j’entends des avis favorables à une loi fédérale.

– Serez-vous aussi sévère envers les OGM qu’avec l’alcool et le tabac?

– Les consommateurs doivent pouvoir choisir. Les produits contenant des OGM ne se retrouvent sur le marché que s’ils ont une autorisation de notre office, comme les médicaments. Celle-ci n’a qu’une durée limitée et la procédure est très exigeante. La décision peut donc toujours être remise en cause. Ceci dit, je ne crois pas que les OGM vont révolutionner les produits alimentaires pour la simple raison que les consommateurs suisses n’en veulent pas. D’ailleurs, les requêtes pour une autorisation sont très rares.

«Nous devons absolument corriger à la baisse les coûts de la santé»

«A traitement comparable, la durée de séjour dans nos hôpitaux est plus élevée que dans la plupart des autres pays européens».

Le Temps: L’autre fardeau que vous portez, c’est l’augmentation des coûts de la santé. Les assurés paient des primes toujours plus élevées, mais on leur biffe des prestations. Cette évolution est-elle irréversible?

Thomas Zeltner: Sans vouloir la banaliser, l’augmentation des coûts de la santé n’est pas une spécialité suisse. On partage cette réalité avec tous nos voisins. Le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques qu’il entraîne comptent parmi les causes majeures sur lesquelles il est impossible d’agir. En revanche, on a une marge de manœuvre pour influencer le volume de l’offre des prestations et le nombre des prestataires de soins. Nous devons absolument mieux planifier l’offre dans la médecine de pointe. Le gel des cabinets n’est pas la mesure optimale, mais elle freine un peu l’effet pervers consécutif de l’obligation faite à toutes les caisses de rembourser les prestations de n’importe quel cabinet autorisé à pratiquer dans un canton. Nous lui préférons un système de contrats entre assureurs et médecins, qui introduirait plus de marché. Ce modèle, la liberté de contracter, permettrait de corriger l’inflation de médecins spécialistes et de mieux rétribuer les médecins de proximité dans les régions rurales, où ceux-ci commencent à manquer. Ce modèle est plus juste qu’une planification cantonale des cabinets. Il est plus équitable tout en promettant un impact sur les coûts.

– Et les prestations? Jusqu’où pouvez-vous réduire le catalogue de l’assurance de base pour contenir la hausse des primes?

– Tout ce qui figure dans le «catalogue des prestations» doit répondre aux trois critères fixés dans la LAMal: l’efficacité, l’économicité et l’adéquation. Nous devons revoir celui-ci pour s’assurer que les trois critères soient respectés pour chaque prestation. Ce travail se fera dans les mois et années à venir. Nous sommes persuadés qu’il existe des réserves sans toucher à la qualité. L’augmentation des coûts est plutôt due à une augmentation du volume des prestations, donc il faut travailler sur ce volume. Un exemple: à traitement comparable, la durée de séjour dans nos hôpitaux est plus élevée que dans la plupart des autres pays européens.

– Vous évoquez la médecine de pointe. Le Département de l’intérieur n’a-t-il pas baissé pavillon contre l’inflation des équipements de pointe dans les hôpitaux alors même qu’il dispose d’une compétence pour agir dans un sens restrictif?

– C’est aux cantons de décider de quels équipements ils ont besoin.

– Mais vous êtes coresponsables. La LAMal attribue déjà au DFI un certain pouvoir d’action, or depuis des années, il ne se passe rien ou presque. Pourquoi cette passivité?

– Nous agissons par exemple au niveau des transplantations d’organes. La réflexion est engagée pour une répartition plus rationnelle des spécialités entre les hôpitaux universitaires.

– Mais les assurés attendent de vous une action déterminée!

– (Soupirs) Avec une augmentation moyenne des primes autour de 5% depuis l’introduction de la LAMal en 1996 et une hausse sensible des coûts de la santé, nous ne remplissons pas un des objectifs de la LAMal. On est trop haut. On doit absolument corriger tout en garantissant l’accès pour tous à une médecine de qualité.

– En biffant cinq thérapies douces de l’assurance de base, vous touchez à des prestations peu chères et qui satisfont les assurés. Ne marquez-vous pas un autogoal?

– C’était une décision pénible. S’il ne s’agissait que de coûts et des attentes des assurés, nous les aurions conservées dans le catalogue. C’était la facilité. Mais ces cinq thérapies ne respectent pas les trois critères justifiant le remboursement. Peut-être était-ce naïf d’avoir mis à l’essai leur remboursement. On devait être cohérent avec nos exigences. C’est une question de crédibilité pour le futur.

– Pour freiner les coûts de la santé, le DFI pourrait décider de rembourser les médicaments au prix des génériques, disons 15 ans après leur introduction sous licence. D’autres pays ont montré la voie. Or sur ce terrain aussi, tout semble bloqué. Le marché suisse est-il si grand que vous deviez protéger les intérêts de la pharma?

– Non. Nous sommes en train de revoir les prix individuels de certains groupes de médicaments ainsi que le système de fixation des prix. Mais ce n’est pas si simple. L’évolution du coût des médicaments en Suisse est plus élevée que la hausse des coûts de l’assurance de base, et cela n’est pas normal. Une raison est une pénétration rapide des nouveaux médicaments innovateurs. Ceux-ci balaient prématurément du marché les anciens produits qui pourraient être vendus moins chers. Par ailleurs, nous sommes intéressés à promouvoir les génériques, mais quelle méthode est la plus appropriée? Les génériques devraient être 30% moins cher que les originaux, mais c’est loin d’être le cas en Suisse. C’est clair, là aussi nous allons agir.

– Autre dossier brûlant: la compensation des risques entre caisses. Un rapport à votre disposition établit un diagnostic accablant. Des propositions de correction existent. Et pourtant, là aussi, le temps passe sans que des mesures visibles ne soient prises…

– Le dossier n’est pas bloqué. C’est une question de calendrier. Après que la révision de la LAMal a échoué devant les Chambres en 2003, il fallait en urgence prolonger la solution existante jusqu’en 2010. La sous-commission de sécurité sociale et santé du Conseil des Etats a repris cette discussion. Elle presse pour aller plus vite et réclame une solution pour 2008 au plus tard. Elle présentera un rapport à ce sujet à la commission pour le mois d’août.

Propos recueillis par Marie-Christine Petitpierre et François Modoux