Plus d’égalité entre les caisses pour mieux servir les assur
Plus d’égalité entre les caisses pour mieux servir les assurés malades? Le débat débute
Jeudi 27 octobre 2005
SANTE. La Commission de la santé des Etats veut réformer le système de compensation des risques entre assurances maladie. Les principales intéressées sont divisées. Entre celles qui ont à gagner d’une réforme et celles qui la craignent.
Peu de gens gèrent, à eux seuls, autant d’argent. Urs Wunderlin, responsable de la compensation des risques au sein de l’Institution commune des caisses-maladie a transféré en 2004 près de 1,2 milliard de francs. Cette somme a circulé, pour la plus grande part, entre une vingtaine de caisses-maladie. Cinq d’entre elles en ont reçu plus de 90%.
Ce mécanisme de compensation, qui profite notamment aux quatre plus grandes caisses, vise à éviter que les caisses comptant un nombre supérieur à la moyenne d’assurés chers soient excessivement pénalisées par rapport à celles qui peuvent compter sur une forte proportion d’assurés jeunes et en bonne santé.
Pour chaque canton, on calcule le coût moyen d’un assuré, toutes classes d’âge confondues. On procède ensuite au même calcul par classe d’âge et on fait la différence. Chaque assuré appartenant à une classe d’âge dont le coût est supérieur à la moyenne rapporte l’équivalent de cette différence à sa caisse. Chaque assuré appartenant à un groupe dont le coût est inférieur lui coûte ce montant.
C’est relativement simple, même s’il faut procéder à un calcul séparé pour les hommes et les femmes. Si simple qu’un seul homme peut s’en charger.
Mais, font valoir des critiques toujours plus nombreuses, cela ne compense pas les risques effectifs encourus par les caisses. Si globalement, les assurés âgés coûtent plus cher que les jeunes, rien n’est si cher qu’un jeune atteint d’une maladie chronique. Et rien n’est si avantageux qu’un vieillard en pleine forme qui succombe d’un coup à une défaillance cardiaque le jour de ses 90 ans après avoir jusque-là dûment payé ses primes – et, dans le système actuel, procuré des bonus réguliers à son assureur.
Cette discrépance entre le mécanisme de compensation et la réalité, accusent ses contempteurs, pousse les assureurs à concentrer leurs efforts sur l’acquisition de «bons risques» plutôt que sur celle de bonnes prestations médicales à bas coût.
Dans le système actuel, les offres complémentaires sont un moyen prisé de chasse aux bons risques. Elles permettent, d’abord, de connaître le profil de risques des assurés puisqu’elles impliquent un questionnaire de santé. Et elles peuvent aussi être utilisées pour fidéliser les assurés les plus désirables, voire servir à écarter les mauvais. Demain, avec un abandon possible de l’obligation de contracter, cette chasse aux bons risques pourrait se développer, voire entraîner de très solides effets pervers.
Une assurance, par exemple, qui ne se contracterait qu’avec de piètres oncologues, ou des cliniques à l’offre chirurgicale restreinte, serait assez sûre d’écarter les cas les plus lourds. Et de se trouver donc en mesure d’offrir à ses assurés des primes alléchantes lui permettant de recruter un nombre important d’assurés jeunes et en bonne santé.
Sans aller aussi loin, fait valoir Christiane Brunner, présidente de la Commission de la santé des Etats (CSSS-E), la mise en œuvre, souhaitée par tout le monde, d’un financement des hôpitaux par diagnostic ou par prestation, est de nature à fournir aux caisses un nouvel instrument de détection des risques.
C’est la raison pour laquelle le débat sur une révision de la compensation des risques monte en puissance parallèlement aux réflexions sur la révision de la LAMal. La CSSS-E a ainsi décidé de préconiser l’adoption d’un nouveau modèle, choisi parmi différentes propositions d’économistes de la santé.
Ce modèle prévoit de prendre en compte dans la compensation des risques, en plus de l’âge et du sexe, les séjours hospitaliers de l’année précédente et des diagnostics spécifiques de maladies chroniques déduits de l’utilisation de groupes de médicaments ciblés (par exemple, l’insuline pour le diabète).
Le principe d’une compensation plus fine convainc, a montré la procédure de consultation, tant chez les socialistes que chez les radicaux et au PDC. Les deux derniers subordonnent toutefois leur jugement définitif à une évaluation plus détaillée du modèle proposé et de ses coûts administratifs. L’UDC est plus méfiante et craint une diminution de la concurrence.
Mais c’est au sein des caisses elles-mêmes que la division est la plus forte. Une compensation plus fine est vue comme un moyen propre à augmenter le volume des transferts entre les caisses à bon profil de risque et les autres.
Logiquement, les caisses actuellement «receveuses» sont favorables à une révision du mode de calcul. Certaines militent activement en sa faveur comme la CSS, qui a promu les différents modèles examinés par la CSSS-E. Les caisses dont le bon profil de risque les condamne aujourd’hui à verser des compensations à leurs concurrents s’opposent en général à une complexification du système. Elles font notamment valoir qu’une compensation intégrale diminuerait la part de la concurrence.
C’est notamment le cas du Groupe Mutuel. Ce dernier regroupe 17 caisses, dont seules deux sont receveuses et contribue pour 176 millions à la compensation des risques, ce qui en fait le deuxième plus gros contributeur après Assura (256 millions). Il publie aujourd’hui une étude économique à l’appui de sa position. Le débat s’installe.