La concurrence entre caisses n’a pas d’effet modérateur sur
La concurrence entre caisses n’a pas d’effet modérateur sur les coûts, au contraire
Samedi 29 octobre 2005
SANTE PUBLIQUE. Le nouveau patron du département vaudois de la Santé croit dans les vertus de la planification. Il veut une perception centralisée des primes et refuse de laisser les caisses gérer les subventions publiques aux hôpitaux.
Pierre-Yves Maillard était à Berne hier pour apporter son soutien aux propositions du réseau Denknet en matière de santé publique (voir ci-contre). L’occasion pour le ministre socialiste de faire savoir, au risque de sembler doctrinaire, que l’exercice du pouvoir ne l’a pas éloigné de ses convictions fondamentales. En matière de maîtrise des coûts de la santé, a-t-il ainsi martelé, la concurrence est contre-productive.
«Entre l’entrée en vigueur de la LAMal, en 1996, et 2004, le prix global des prestations financées par les caisses a passé de 10,78 milliards à 16, 3 milliards. Les primes, elles, ont passé de 11,13 à 18 milliards. Autrement dit, en 1996, les assurés payaient 250 millions de plus qu’ils ne coûtaient. En 2004, ce supplément avait passé à 1,7 milliard. Pendant que les coûts augmentaient de 60%, l’écart entre les primes et les coûts a augmenté de 600%. La concurrence entre caisses n’a pas d’effet modérateur sur les primes, au contraire. C’est la raison pour laquelle je soutiens l’initiative du Mouvement populaire des familles pour une caisse unique.
Le Temps: Cette initiative réclame des primes liées au revenu, ce que le peuple a refusé nettement en 2003…
Pierre-Yves Maillard: Le nouveau texte est plus simple et il vise avant tout une centralisation de la perception des primes. Il s’agit d’éviter la sélection des risques et la nécessité d’accumuler des réserves qui alourdissent la facture des assurés. Cela n’implique pas forcément la disparition des caisses elles-mêmes. Elles pourraient rester en concurrence entre elles quant à l’efficacité de leurs prestations de remboursement, sur le modèle de l’assurance chômage.
S’agissant des primes, l’initiative dit simplement qu’elles doivent tenir compte de la capacité économique. Cela permettrait de prendre les charges de famille en compte. Notre système est à ma connaissance le seul où, face à un prélèvement obligatoire, le fait d’avoir des enfants est un facteur aggravant.
Cela dit, je suis conscient du fait que la bataille sera très dure. Mais si nous obtenons un bon score, ce sera un signal important.
– En parlant de signal, ne craignez-vous pas que le soutien que vous apportez aux propositions de Denknet ne constitue un signal inquiétant de la part d’un ministre? Ce texte veut notamment exclure les prestataires de soins organisés en SA du financement de l’assurance obligatoire et contraindre les pharmas à recourir à un système de brevet ouvert…
– Un ministre peut participer au débat public et les idées néolibérales ne doivent pas être les seules à s’exprimer. Quand on voit ce qui se passe autour du Tamiflu, on constate que la discussion sur le rôle des brevets n’est pas si irréaliste que ça. Mais ce texte contient aussi des propositions qui connaissent un début d’application. Prenez les achats groupés. Il faut que les cantons puissent obliger les EMS et les hôpitaux à pratiquer de tels achats quand il apparaît qu’ils font baisser les coûts. Dans le canton de Vaud, nous avons mis en consultation un projet de loi où l’Etat obtiendrait à titre subsidiaire ces moyens de pilotage. Les chiffres vaudois montrent que c’est dans le secteur hospitalier stationnaire, celui qui est le plus contrôlé par la collectivité publique, que la croissance des coûts est la plus modérée.
– Quatre pour cent d’augmentation annuelle, cela reste beaucoup pour un secteur où un effort important de rationalisation a été consenti et qui reste notoirement surdoté, notamment en nombre de lits.
– C’est mieux que ce qu’on constate dans le secteur ambulatoire. Et pour 2005 et 2006 je pense qu’on fera un peu mieux. Cet effort est possible dans une logique de service public. Les médecins cadres du CHUV ont ainsi consenti un prélèvement de 4 millions sur leurs salaires pour financer une augmentation des soins infirmiers.
– Si vous souhaitez une meilleure régulation du marché des soins ambulatoires, pourquoi vous opposez-vous à la proposition de la commission de la santé des Etats de partager l’ensemble du financement de la santé entre les Cantons et les caisses en conférant aux premiers des compétences accrues en matière de planification dans tous les domaines?
– Cela, c’est le discours. Si vous regardez le texte, vous verrez que les compétences des cantons sont rognées, pas augmentées. Et pour piloter un secteur, il faut voir les comptes. Le projet de la commission des Etats implique pour les cantons de prendre l’argent des impôts et de le donner aux caisses. Je ne suis pas sûr que ce soit conforme à la Constitution. En tout cas, cela ne permet pas un pilotage efficace du marché. Ce ne sont pas les caisses, avec chacune une vision parcellaire et intéressée de la situation, qui pourront assurer ce pilotage. Si on choisit les mécanismes de marché comme seule régulation, alors on aura une expansion du marché, donc une hausse des coûts, c’est une loi économique de base.
– Le subventionnement direct des hôpitaux par les cantons comporte tout de même des effets pervers. Les patients genevois, par exemple, ne peuvent pas être pris en charge à l’hôpital de Nyon, pourtant moins cher que celui de Genève… – Il est certain qu’il faut des coopérations. Vaud en a d’efficaces avec le Valais et Fribourg autour des hôpitaux du Chablais et de la Broye. Nous devrons arriver à une solution avec Genève aussi, mais cette solution doit être neutre en termes de coûts pour les cantons. Nous avons une réunion prévue le 15 décembre pour y travailler.
Santé: les remèdes de la gauche
Sylvie Arsever
Des personnalités de gauche – comme, notamment, Ruth Dreifuss -, des universitaires, des syndicats et des ONG se sont regroupés pour réfléchir à différents thèmes de société. Et, idéalement, reprendre l’initiative au courant néolibéral actuellement dominant. Ce réseau de réflexion, Denknet, a présenté vendredi un programme de réformes en matière de santé. Voici ses principales propositions.
-Un pool unique de financement de l’assurance obligatoire, qui pourrait coexister avec une pluralité de caisses.
-Une planification par l’Etat de l’offre de prestations médicales. Cette planification vise notamment l’offre hospitalière et les infrastructures coûteuses, même dans le domaine ambulatoire, qui ne devraient être autorisées que si leur besoin est démontré. Les achats de médicaments et de biens d’investissement devraient se faire de manière groupée.
-Une conception globale de la santé faisant plus de place à la promotion de la santé, à la médecine palliative et aux médecines complémentaires.
-Des réseaux de soins intégrés où la prise en charge des patients, notamment chroniques, peut être mieux coordonnée. De tels réseaux doivent rechercher la qualité et la meilleure coordination possible. En revanche, ils ne doivent pas être soumis à une pression budgétaire qui les incite à rationner les prestations.
-Des «gatekeepers» – c’est-à-dire des médecins de premier recours chargés d’autoriser, pour tous les patients, l’accès à ces réseaux et aux consultations spécialisées.
-Un contrôle de la qualité des prestations par l’Etat.
-Un financement des soins aigus par groupes de diagnostics, assuré en fonction de la planification hospitalière. Pas de financement par l’intermédiaire de l’assurance obligatoire pour les prestataires de soins cotés en Bourse, car ces derniers sont soumis à la pression des marchés financiers.
-Un impôt sur les successions pour financer les soins de longue durée. Actuellement, ces soins rognent considérablement les économies que les petits et moyens revenus espéraient léguer à leurs descendants.
-Des importations parallèles de médicaments et un usage accru des génériques.
-Des brevets pharmaceutiques ouverts, c’est-à-dire une mise à disposition libre des substances brevetées pour quiconque s’engage, à son tour, à mettre ses propres développements à disposition de la même manière.