Association des Médecins du canton de Genève

Les lenteurs de la réforme de l’assurance maladie font le lit des solutions radicales

Samedi 25 février 2006

CONSEIL DES ETATS. Les sénateurs entameront le 7 mars l’examen de la loi sur le financement hospitalier. Un premier pas dans la concrétisation des projets du Conseil fédéral. En attendant, socialistes et UDC pressent pour leur solution.

Dans leur session de mars, les sénateurs devraient enfin s’attaquer à la réforme du financement hospitalier, relancée par le Conseil fédéral en septembre 2004 après la mise de côté de la révision globale de la LAMal. Un long passage devant la commission de la santé a éliminé les oppositions frontales. Restent quelques solides bémols et des hésitations, notamment du côté des cantons.

S’il est adopté, un seul pas aura été franchi dans un ajustement de la loi qui comprend encore plusieurs étapes – la remise en question du libre choix du médecin, le financement des soins de longue durée et la promotion des réseaux de soins, notamment. Et ce travail se fait sous pression: deux initiatives qui attendent d’être soumises au peuple proposent chacune de modifier les règles du jeu.

La plus connue en Suisse romande, déposée par le Mouvement populaire des familles, réclame une réorganisation de l’assurance obligatoire sur la base d’une perception des primes unifiée, tenant compte du revenu. Elle convainc, de ce côté-ci de la Sarine, au-delà de la gauche qui est seule à la soutenir officiellement.

C’est toutefois le texte opposé, déposé en août 2004 par l’UDC qui semble inquiéter le plus le monde politique. Il reprend certaines revendications des assureurs – comme l’abolition du libre choix du médecin et le transfert du financement hospitalier aux caisses. Et il ouvre la porte à une réduction des prestations à la charge de l’assurance de base.

C’est ce dernier point qui est susceptible de séduire: les deux premiers sont en effet si controversés qu’aucun n’a, à ce stade réussi à réunir une majorité parlementaire.

Mais quelles prestations supprimer? En principe, toutes celles qui ne servent pas «à atténuer la douleur, à guérir et à réintégrer le patient» de façon économique et scientifiquement reconnue. En pratique, l’UDC s’est jusqu’ici montrée bien empruntée de fournir des exemples. Et la population n’est guère soucieuse de voir tailler dans ses choix sanitaires, les difficultés rencontrées par Pascal Couchepin lorsqu’il s’est attaqué aux médecines complémentaires en attestent.

Bref: ce texte présente à la fois un sérieux potentiel de nuisance politique – surtout à l’approche des élections fédérales – et suffisamment d’incohérences pour qu’au sein de l’UDC elle-même certains songent à le retirer. Pour ces deux raisons, la commission des Etats tente actuellement d’obtenir qu’il soit effacé de l’ordre du jour de la session.

«Nous nous sommes posé la question d’un contre-projet, et la proposition n’a été repoussée qu’à une très faible majorité. Aussi souhaitons-nous laisser d’abord le Conseil national discuter de l’initiative pour une caisse unique. Suivant le résultat des débats, nous pourrions nous reposer la question du contre-projet», explique la présidente de la commission Erika Forster (PRD, SG).

C’est que le contre-projet, dont une version a été proposée par le démocrate-chrétien fribourgeois Urs Schwaller, vise avant tout à fixer dans un article constitutionnel les grands axes du travail législatif actuellement en cours sur l’assurance maladie. Une manière, en quelque sorte, d’assurer les arrières. Car le risque présenté par les deux initiatives rivales est d’autant plus grand que la situation sur le marché de la santé semble par ailleurs bouchée.

«Nous avons commencé à discuter du «managed care», affirme Erika Foster et nous tenons là un bon moyen de réduire les coûts. Si nous réussissons à présenter un bon projet, ma conviction personnelle est que nous pourrons éviter de remettre en question le libre choix du médecin. Mais il nous faut le temps d’aboutir.»

Plus ce temps dure, plus les initiatives ont des chances. Même si elles visent, plus qu’une maîtrise des coûts, une autre répartition de la charge. Dont l’UDC veut transférer une partie sur les particuliers et les complémentaires, tandis que le PS souhaite la lier au revenu.

Cette dernière idée a été nettement rejetée par le peuple en 2003. Mais le concept de caisse unique trouve un terrain favorable en Suisse romande, où beaucoup se montrent peu convaincus par le système actuel. Ce scepticisme se nourrit d’un agacement croissant face à l’absence de transparence des caisses sur leurs pratiques tarifaires et du sentiment d’être les mal-aimés du système.

La mauvaise humeur romande ne suffira pas à l’emporter mais, estime la socialiste neuchâteloise Gisèle Ory, «la votation pourra être l’occasion de porter le débat en Suisse alémanique». Et elle n’est pas restée sans effet. Pascal Couchepin exerce désormais une pression sur les réserves des caisses. Et le Conseil des Etats discutera également d’un projet de révision du système de compensation des risques qui pourrait limiter la «chasse aux bons risques», une des pratiques reprochées aux caisses.

Le casse-tête du financement hospitalier

Hôpitaux, cantons, caisses, chacun a son avis.

Les vicissitudes du projet de réforme du financement hospitalier sont exemplaires des difficultés de toute modification des règles compliquées du jeu de la santé.

Les assurances poussent depuis longtemps pour un financement dit «moniste» où elles joueraient le rôle d’arbitre dans un marché hospitalier rendu plus concurrentiel. Ce sont elles, dans ce système, qui recevraient les subventions que les cantons attribuent actuellement aux hôpitaux publics et assimilés, et décideraient de leur attribution aux hôpitaux de leur choix.

Ce concept se heurte à l’opposition résolue de la gauche et des cantons qui refusent d’être réduits au rôle de simples payeurs sans pouvoir de décision. Le Conseil fédéral a donc proposé un système dit «dual fixe», également combattu par les cantons.

Sur la base de ce projet, la commission propose un texte qui impose aux cantons une participation de 60% à l’ensemble des frais hospitaliers correspondant aux prestations à charge de l’assurance de base mais permet à ceux où les primes sont en dessous de la moyenne nationale de limiter leur quote-part à 45%. Le projet prévoit également, c’est le seul point qui fasse l’unanimité, le passage progressif à un financement des soins hospitaliers par forfaits liés au diagnostic. Et il donne aux cantons la charge de planifier l’offre, seuls les hôpitaux retenus bénéficiant d’un financement public.

L’association des hôpitaux H + en approuve les grandes lignes mais souhaite des garanties quant à la mise en concurrence effective des hôpitaux publics et privés. Santésuisse, qui représente les caisses, craint de son côté une augmentation de la part à la charge de l’assurance de base.

Quant aux cantons, une consultation est actuellement en cours parmi eux à ce sujet. Leur principale réticence concerne l’étendue du pouvoir de planification qui leur sera donné. Et leur soutien n’est pas encore acquis.

Sylvie Arsever