La santé, bonne pour nous…
Lundi 4 septembre 2006
La chronique économique
Insensiblement, notre système de santé s’approche de l’équilibre et de la raison. Chacun peut en juger par l’aplatissement progressif de la courbe des hausses annuelles de primes de l’assurance-maladie obligatoire. Mais surtout, les différents acteurs de cet abracadabrant jeu de rôles écartent leurs œillères et en viennent enfin à remettre en cause des préjugés jusqu’alors inébranlables. Les cantons se mettent sérieusement à la planification hospitalière, les hôpitaux universitaires envisagent bon gré mal gré de se partager les techniques chirurgicales de pointe, le recours aux médicaments génériques est ouvertement encouragé, et les médecins eux-mêmes proposent de former des réseaux de soins qui s’accommodent implicitement du principe dit de la liberté de contracter alors qu’ils y étaient jusqu’ici totalement opposés. Cette évolution des esprits, qui n’est pas encore une victoire sur l’augmentation des coûts de la santé, tient sans doute au fait que l’on s’est enfin résolu à ne plus chercher à distribuer des responsabilités individuelles ou corporatives, mais bien plutôt à comprendre, pour mieux les maîtriser, les liens de cause à effet qui constamment poussent les dépenses de santé à la hausse. On aurait pu s’y prendre plus tôt direz-vous, mais la foi dans les vertus ordonnatrices d’un encadrement légal minutieusement préparé est dans ce pays si fervente qu’il aura fallu des années avant que l’on se rende compte qu’une LAMal, même escortée de son lot d’ordonnances d’application, n’était pas tout.
Ce dont on se rapproche n’est ni plus ni moins que ce qu’il faut bien appeler un «marché» de la santé, avec bien sûr ses lacunes et ses défauts (l’intraduisible market failure anglo-saxonne et le non moins impossible Marktversagen germanique), mais aussi ses vertus régulatrices et surtout réconciliatrices entre l’offre et la demande. Pascal Couchepin s’y est essayé l’autre jour en suggérant de considérer la santé comme le «moteur potentiel de la prochaine relance de l’économie». Avant lui, des géographes et des statisticiens avaient proposé sous le nom de «médicométrie» une méthode d’évaluation des retombées – naturellement positives – des dépenses de santé, mais sans trop s’attarder aux mécanismes. Or c’est bien à eux qu’il faut s’attacher.
Ce qui pose problème en effet dans le système actuel, c’est le caractère obligatoire, et forfaitaire, de l’assurance dite de base, qui ne le distingue des régimes publics – tel le NHS britannique – que par son coût plus élevé (en échange de quoi le rationnement y est moins sévère) et la liberté laissée au consommateur de choisir son médecin. Sur le fond, ces systèmes se ressemblent presque comme des frères jumeaux, puisqu’en échange d’un prélèvement obligatoire sur le revenu (via l’impôt en Grande-Bretagne, via les cotisations d’assurance-maladie chez nous), l’accès aux prestations est à peu près libre.
Le pas que nous devons franchir pour élever de manière décisive le degré d’acceptabilité de notre système, c’est de le transformer en un vrai marché, en l’ouvrant à la concurrence du côté de l’offre, et en réduisant au strict minimum, du côté de la demande, l’obligation de s’assurer – à défaut de pouvoir l’éliminer complètement. Aux défenseurs du régime actuel, quasi étatique, qui pousseront évidemment des cris d’orfraie, on s’efforcera d’expliquer que sur un tel marché l’expression de la demande, non contrainte, non forcée, transformera les «coûts» de la santé, aujourd’hui malvenus, en dépenses tout aussi librement consenties que les dépenses (au demeurant tout aussi inévitables) de logement ou de transports par exemple, et aussi logiquement portées à la hausse qu’elles en fonction de l’évolution démographique et de la croissance des revenus. Pour le reste, s’agissant en particulier du risque d’une médecine «à deux vitesses», on rappellera que nos sociétés ne sont plus moyenâgeuses, et qu’elles ont inventé des modes de redistribution en faveur des plus démunis qui peuvent tout aussi bien s’appliquer à l’accès aux soins qu’ils le sont déjà à tant d’autres aspects de la vie quotidienne.
Marian Stepczynski