Association des Médecins du canton de Genève

Lundi 29 janvier 2007

Le conseiller fédéral Pascal Couchepin est fier d’être le premier à avoir réussi à freiner la hausse des primes d’assurance-maladie. Il accuse l’initiative d’empêcher toute pression sur les coûts.

Pour le ministre de la Santé Pascal Couchepin, le projet de caisse unique soumis au peuple le 11 mars ne constitue pas une réponse crédible aux problèmes de l’assurance-maladie. A ses yeux, seule la concurrence est en mesure d’améliorer la maîtrise des coûts. Interview.

Vous avez annoncé que l’augmentation des primes ne dépasserait pas 2 à 3% ces deux prochaines années. Qu’est-ce qui vous permet d’être si péremptoire?

L’an passé, nous avons réussi à freiner les coûts grâce aux décisions prises sur les médicaments. L’effet se poursuit cette année. Nous allons le renforcer avec des efforts supplémentaires d’économie dans le domaine des laboratoires et l’assouplissement des réserves. Nous devrions donc avoir quelques années de répit pour procéder à des réformes de fond. L’objectif est de faire dans les hôpitaux ce qui a été fait dans le domaine pharmaceutique, c’est-à-dire les ouvrir à la concurrence.

Comment comptez-vous y parvenir?

Je propose de supprimer les contraintes de domicile. Les assurés devraient pouvoir se faire soigner dans n’importe quel hôpital figurant sur une liste cantonale, donc subventionné. Cela permettrait aux gens qui le souhaitent de choisir leur hôpital en fonction de la qualité des soins qu’ils en espèrent.

La petite complémentaire qui permet l’hospitalisation dans toute la Suisse deviendrait-elle superflue?

Absolument. Ce n’est pas mal pour quelqu’un que l’on accuse d’être l’ami des caisses, n’est-ce pas?

L’objectif général reste la maîtrise des coûts. La caisse unique n’y contribuerait-elle pas en assurant une plus grande transparence?

Ce n’est pas la caisse unique mais la concurrence qui nous permettra de maîtriser les coûts. Les résultats obtenus avec les médicaments qui constituent 20% des coûts dans l’assurance de base le démontrent. Si l’on ouvre aussi la compétition entre les hôpitaux qui représentent 30 à 35% des coûts, cela ferait plus de 50% du secteur ouvert au vent de la concurrence. Un gage d’innovation, de qualité et de pression sur les coûts. Tout le contraire de la caisse unique.

Pourquoi présumez-vous qu’une caisse unique serait forcément plus bureaucratique qu’un système doté de 85 caisses?

Ces 85 caisses sont en réalité une vingtaine compte tenu des regroupements informatiques et de gestion. Et puis vous avez des caisses niches qui répondent à des besoins particuliers comme par exemple celle des Sœurs d’Ingenbohl. Pourquoi les éliminer? Je constate que les syndicalistes tiennent à leurs caisses-chômage comme à la prunelle de leurs yeux alors que c’est un secteur où l’on pourrait parfaitement prévoir une caisse unique. La diversité actuelle permet aux assurés de faire leur choix en fonction de leurs propres critères.

La caisse unique ne permettrait plus le libre choix de l’assureur. Est-ce que ce n’est pas pire de proposer la suppression du libre choix du médecin avec la levée de l’obligation de contracter?

Personne n’a l’intention de prendre des mesures arbitraires dans ce domaine mais je constate que le choix du médecin est déjà limité. Si vous allez aujourd’hui à l’hôpital, vous n’avez pas le libre choix du médecin. Quoi qu’il en soit, ce débat n’a rien à voir avec la caisse unique. Celle-ci ne constitue pas une garantie contre la levée de l’obligation de contracter.

Serait-elle aussi incompatible avec des formes particulières d’assurance comme le système du médecin de famille (managed care)?

Bien sûr. Si vous avez des primes en fonction du revenu, vous ne pouvez pas réduire la prime en fonction de la forme d’assurance retenue. Il n’y a plus d’incitation à la modération des coûts.

Avec la caisse unique, c’est une commission tripartite composée de représentants des pouvoirs publics, des assurés et des prestataires de soin qui réglerait ces questions. Vous lui reprochez de représenter des intérêts divergents. N’est-ce pas le cas de n’importe quelle commission paritaire?

Oui, mais une commission paritaire fait en général de l’arbitrage. Elle n’a pas pour mission de conduire une entreprise. Dans le cas de la Suva qui est souvent invoqué à titre de contre-exemple, il n’y a que deux partenaires: les représentants des patrons et ceux des salariés. Or ils défendent les mêmes intérêts, à savoir des coûts aussi bas que possible avec une qualité de soins optimale. On n’a pas introduit les prestataires de soins dans le système.

Propos recueillis par Christiane Imsand

Santésuisse tout contre

L’organisation faîtière des assureurs maladie, Santésuisse, a publié un argumentaire contre la caisse unique. Pour appuyer ses arguments, elle a établi un modèle de financement pour démontrer que les primes de la classe moyenne augmenteraient.

Dans la mesure où Santésuisse représente la pluralité des caisses, il est normal qu’elle entre en campagne contre une proposition qui la condamnerait à disparaître. Le fait d’avoir utilisé, dans ce but, l’argent des primes des assurés a toutefois été dénoncé dans un avis de droit.

Quant au modèle de financement imaginé par Santésuisse pour appliquer l’initiative, il part de trois postulats. D’abord, les contributions publiques actuelles au financement du système seraient abandonnées. Il s’agit aujourd’hui de 4,5 milliards par an. Ensuite, le modèle fixe la limite supérieure de la classe moyenne à un revenu de 120 000 francs par an. Les primes n’augmenteraient que jusqu’à cette limite. Enfin, le modèle postule qu’à capacité économique égale, la prime serait la même à Genève et en Appenzell.

Sur la base de ces hypothèses, Santésuisse montre que la charge fiscale augmenterait, en moyenne, de 15% du revenu imposable. Pour le comité d’initiative, ce résultat n’a aucune valeur, même indicative, puisque les trois hypothèses de départ sont fausses.

Pour le reste, Santésuisse réaffirme sa conviction que la concurrence doit être renforcée et non supprimée. En pouvant changer de caisse chaque année, l’assuré met les assureurs sous pression: pour qu’ils modèrent leurs primes, donc qu’ils contrôlent les dépenses.

Santésuisse doute aussi que le parlement ose fixer chaque année des primes plus élevées. L’endettement de l’assurance-maladie est donc programmé ou le rationnement des prestations.

Soigner la classe moyenne

L’initiative préconise des cotisations en fonction du revenu. Est-il équitable qu’une secrétaire paie les mêmes primes qu’un conseiller fédéral?

Le système n’est pas aussi noir et blanc que vous le présentez puisque trois milliards de francs sont prélevés sur les impôts pour réduire les primes. De plus, quelque sept milliards de francs sont investis par les cantons dans les hôpitaux. Sur les coûts de l’assurance de base qui se montent à environ 27 milliards de francs, il y a donc dix milliards qui tiennent compte du revenu. Le système doit trouver un équilibre entre l’équité et l’efficacité. L’équité est assurée par l’engagement financier des pouvoirs publics. L’efficacité commande qu’il y ait un rapport entre le coût des prestations et les primes. A défaut, on perd toute maîtrise des coûts.

La classe moyenne est l’objet de toutes les attentions. Est-ce qu’elle payerait forcément plus avec le système préconisé par l’initiative?

Au départ peut-être pas. Je crois que la volonté d’aménager un système qui ménagerait la classe moyenne pourrait l’emporter devant le parlement. Mais très rapidement la classe moyenne serait prise à partie. Vous ne financez pas 20 milliards de francs sans toucher le plus grand nombre de ceux qui en ont les moyens. Parmi eux il y a la classe moyenne.

En résumé, votre conseil aux assurés est de prendre leur mal en patience?

Non, il faut constater les progrès accomplis. Nous avons en 2007 la plus faible hausse des primes depuis l’entrée en vigueur de la révision de la LAMal, en 1996. Nous aurons à nouveau une faible hausse en 2008 et 2009. C’est quand même un comble que l’on me reproche ces bons résultats pour des raisons politiques. CIm

Une fausse grogne

Les partisans de la caisse unique ont le soutien des médecins de premier recours. Manifestement, le système actuel suscite un large mécontentement?

Quand on se penche sur les arguments des médecins, on se rend compte qu’il s’agit davantage d’un problème de rapport de force avec les caisses-maladie que d’arguments liés au système. Aujourd’hui, l’essentiel du revenu des médecins provient de l’assurance-maladie obligatoire. Or il y a des pressions pour freiner la hausse des coûts, donc des contrôles. Quand vous payez à chaque médecin l’équivalent brut d’une villa par an, il est normal que l’architecte (soit la caisse-maladie) vérifie les factures.

Ce sont les généralistes qui soutiennent la caisse unique. Ce ne sont pourtant pas eux qui ont le plus à craindre des contrôles.

Ils ont tous le sentiment d’être sous contrôle. S’y ajoute le vieux problème des tensions entre généralistes et spécialistes qui ont la vie plus facile et des revenus supérieurs. Les médecins de premier recours ont le sentiment de ne pas être bien traités par les caisses.

François Nussbaum