Association des Médecins du canton de Genève

Mardi 30 janvier 2007

• La votation sur la caisse unique déchaîne les passions. La bataille se déroule avant tout sur un front gauche-droite.
• Mais les initiants sont également soutenus par de nombreux prestataires de soins, surtout, mais pas seulement, romands.
• Et ils peuvent compter – jusqu’où, le résultat du vote le dira – sur le mécontentement d’une partie des assurés. Petit inventaire raisonné des griefs.

• «On paie toujours plus pour toujours moins de prestations»

C’est le reproche le plus répandu. C’est faux. Et vrai à la fois. Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996, tout a augmenté. Les primes encaissées chaque année (de 10,5 milliards en 1996 à 18,5 milliards en 2005) et les prestations remboursées (de 10,4 milliards à 17,4 milliards). L’écart cumulé est légèrement inférieur à 6%. Il correspond aux frais administratifs qui s’élevaient à 5,4% en 2005.

Mais, tandis que les prestations des caisses augmentaient d’environ 68%, les sommes déboursées directement par les assurés ont doublé: 1,9 milliard en 1996, 3,9 milliards en 2005. La franchise de base a passé de 150 à 300 francs et la franchise à option maximale a été élevée de 1500 à 2500 francs. Le nombre d’assurés qui choisissent une franchise élevée a augmenté.

Les Suisses supportent donc directement une part croissante des coûts de la santé – 16% en 1995, 19% en 2006. En outre, après avoir été élargi, le catalogue des prestations commence à être réduit (suppression des médecines complémentaires et tour de vis sur les psychothérapies).

• «On n’y comprend rien»

Il est difficile, en tout cas, de s’y retrouver. La prime de référence annoncée chaque automne par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) est calculée pour la franchise de base en fonction des coûts de l’année précédente. C’est donc une autre somme, légèrement inférieure, qu’encaissent les assureurs en fonction des choix concrets des assurés en matière de franchise à option. Quant aux coûts réels, ils ne seront connus qu’un an et demi plus tard.

Dans l’avalanche de chiffres qui s’abattent sur le citoyen désireux de suivre le débat sur la santé, ce n’est donc pas une mince affaire de trouver ceux qu’il est possible de comparer valablement entre eux. En principe, les prestations versées devraient être mises en parallèle avec les primes effectivement perçues. Les chiffres ci-dessus résultent de cette comparaison. Mais l’OFSP en publie également d’autres qui utilisent la prime moyenne pour la franchise de base et laissent apparaître un excédant de primes égal à un cinquième du montant des prestations. Et les assureurs ont sur le sujet une communication parfois hésitante.

En 2005, Santésuisse a ainsi expliqué qu’une augmentation d’un point des coûts entraînait, compte tenu des réserves et des provisions, une hausse de 1,5 point des primes. L’annonce a produit un certain effet – avant d’être corrigée. Aujourd’hui, le porte-parole des assureurs, Nello Castelli, évoque des chiffres inférieurs, confirmés par la vue rétrospective: la hausse des primes, sur le long terme, ne dépasse celle des prestations que de 15%. Mais l’affaire avait ouvert un débat dont les caisses ne se sont pas vraiment dépêtrées.

Pour faire face aux coups durs et aux erreurs possibles d’appréciation des coûts à venir, ces dernières ont l’obligation d’avoir des réserves. En 2005, ces réserves représentaient 427 francs par assuré. Auxquels il faut ajouter 632 francs de provisions pour les factures à payer pour l’année échue. Lorsqu’ils calculent leur prime pour l’année à venir, les assureurs y incluent un montant destiné à maintenir réserves et provisions à niveau.

Ces calculs varient considérablement d’un canton à l’autre, comme l’a démontré le remuant directeur vaudois de la Santé, Pierre-Yves Maillard. Certains assurés, notamment romands, paient régulièrement des primes plus élevées que nécessaire, tandis que d’autres, souvent alémaniques, sont privilégiés. Entre 1997 et 2005, les Glaronais ont touché sous forme de prestation la quasi-totalité des primes qu’ils avaient versées. A Genève, Zurich et dans le canton de Vaud, la proportion est de 92,5%… Après avoir minimisé ces différences, Pascal Couchepin a demandé aux assurances de les résorber d’ici 2012 – un délai qui confirme qu’elles ne sont pas vraiment insignifiantes.

Mais ce n’est pas fini. Les réserves sont placées sur le marché des capitaux. Les titres acquis sont inscrits dans la comptabilité des caisses à leur valeur historique la plus basse – en raison d’une obligation légale qui a été rapportée pour d’autres assurances sociales. Les caisses détiennent donc des réserves latentes, résultant de la différence entre la valeur réelle de leurs portefeuilles et celle qui figure à leur comptabilité.

Un assureur peu scrupuleux, relève Pierre-Yves Maillard, pourrait sans difficulté transférer ces montants des comptes de l’assurance de base à ceux de l’assurance complémentaire, contournant ainsi l’interdiction qui lui est faite de réaliser un bénéfice sur la première activité.

Sans aller aussi loin, on peut concevoir quelques doutes sur l’efficacité de la concurrence supposée garantir des primes aussi basses que possible: cette concurrence ne s’exerce pas avec la même vigueur dans tous les cantons et n’empêche pas la constitution de trésors de guerre d’un montant inconnu.

• «Les assureurs ont deux casquettes: l’assurance obligatoire et les complémentaires»

C’est une des ambiguïtés importantes du système actuel. La plupart des caisses actives dans le domaine de l’assurance de base vendent aussi des assurances complémentaires. Les comptabilités relatives à ces deux activités doivent être séparées selon des règles fixées par la loi. Même si elles peuvent être étroitement imbriquées: les locaux sont souvent partagés et un même employé peut, par exemple, être employé au contrôle des factures remboursées par l’assurance obligatoire et celles relevant d’une complémentaire.

Cette façon de faire est sans doute plus efficace qu’une séparation stricte qui impliquerait un dédoublement de certaines opérations. Les assureurs en tirent d’ailleurs argument pour dire qu’un système comprenant une caisse unique serait plus coûteux. Mais elle excite les esprits soupçonneux: les assureurs ont l’interdiction de faire du bénéfice dans l’assurance de base. Ils pourraient donc être tentés de transférer des sommes de cette dernière aux complémentaires.

Suspicion mal placée, rétorque-t-on à Santésuisse: justement parce que leur marge comptable dans l’assurance de base est restreinte, les caisses ont beaucoup plus de chances de puiser dans l’assurance privée les fonds nécessaires à un investissement ponctuel dans la première que le contraire, fait valoir Nello Castelli.

Reste que le système mis en place n’est pas forcément le plus apte à vérifier que tout se passe bien. Deux offices différents surveillent les comptabilités des caisses – l’Office fédéral de la santé publique pour la partie obligatoire et l’Office fédéral des assurances privées pour les complémentaires. Le premier emploie six personnes pour vérifier la comptabilité de 87 caisses.

L’étanchéité entre les deux secteurs d’activité des caisses est également une question sensible en matière de protection des données. Les candidats à une complémentaire peuvent être soumis à un questionnaire de santé. En principe, ce ne devrait pas être le cas dans l’assurance de base. Les offres des caisses portent souvent sur les deux domaines et ne sont pas forcément d’une clarté absolue sur cette question. Une caisse peu scrupuleuse peut par ce biais obtenir des renseignements précieux sur le profil de risque d’un candidat à une police de base.

A l’inverse, la connaissance des prestations remboursées dans l’assurance obligatoire pourrait être utile au service responsable de l’assurance complémentaire au moment d’imposer des réserves à un nouvel assuré. Les caisses assurent que toutes les mesures sont prises pour que les renseignements ne circulent pas.

• «Les prestataires de soins sont soumis à des contrôles tatillons et inutiles»

C’est le grief qui a fait exploser la rancœur des médecins, des physiothérapeutes et des infirmiers, surtout indépendants. L’entrée en vigueur du TarMed, et la pression qu’il a induite sur le revenu des médecins a attisé la colère. Qui désormais ne désarme plus.

Plus que le principe, c’est la manière qui est contestée. La LAMal confie aux assureurs la tâche de contrôler l’économicité des coûts. Chaque caisse procède à son propre contrôle, plus ou moins pointu, des factures. Le recours à une spécialité particulièrement onéreuse, un examen inusité ou tout simplement le renouvellement d’un traitement peut déboucher sur des demandes d’explication, voire un refus de payer. Six à sept pour cent des factures sont contrôlées de cette façon, estime Nello Castelli, ce qui permet d’économiser en moyenne 1 milliard par année.

Santésuisse assure un second contrôle, plus systématique. L’organisme faîtier des caisses centralise toutes les factures remboursées par ses membres. Elle les ventile par spécialité FMH du médecin prescripteur et calcule des moyennes qu’elle pondère ensuite en fonction de l’âge et du sexe des patients de chaque praticien. Tout médecin qui a généré des frais supérieurs à 130% de la somme de référence est rappelé à l’ordre en termes assez secs.

Cette première intervention touche environ 15% des médecins qui se voient enjoindre de ramener leurs coûts à un niveau plus modeste. Ils peuvent alors faire valoir que la structure de patientèle justifie son dépassement. Ou faire le gros dos et contrôler leurs dépenses de l’année suivante. Moins de 2% de l’ensemble des praticiens – 0,4% selon les chiffres de la FMH – se retrouvent chaque année engagés dans une procédure où les assureurs leur réclament des remboursements qui peuvent porter aussi bien sur les honoraires qu’ils ont engrangés que sur les médicaments qu’ils ont prescrits. Mais un nombre inconnu a transigé avant l’ouverture d’une procédure formelle.

Longtemps, les prestataires ont accepté tant bien que mal ces contrôles nécessaires. Aujourd’hui, ils sont nombreux à exprimer leur ras-le-bol. Ils visent, en vrac, l’«arrogance» des caisses, le sentiment qu’aucune discussion n’est plus possible, le stress et la paperasse supplémentaires. Et expriment une méfiance tenace face aux chiffres de Santésuisse. Une partie des factures adressées aux patients qui ont opté pour des franchises élevées n’y figurent pas, ce qui entraîne une surreprésentation des médecins ayant beaucoup de patients chroniques. Les chiffres des assureurs, souvent, ne correspondent pas avec ceux des prestataires de soins.

En outre, les profils de référence ne tiennent compte ni des spécialités complémentaires qui alourdissent la charge de nombreux généralistes, ni des économies induites. «Si un patient m’appelle le soir, je peux passer le voir ou lui dire d’aller à l’hôpital. Dans le premier cas, je serai un médecin cher. Mais j’aurai sans doute fait faire une économie à la caisse», commente Cyrill Jeger, animateur de l’association Consano qui se bat pour plus de transparence dans la gestion de l’assurance maladie.

Les médecins ont commencé à constituer leurs propres données, ce qui les met en meilleure position de négociation. Ils réclament surtout une méthode de calcul qui tienne compte de la morbidité des patients. Pour le moment, les caisses se disent ouvertes mais ne sont pas enthousiastes: un calcul plus pointu coûterait aussi plus cher, estiment-elles.

• «Et pourtant, les caisses ne regardent pas à la dépense»

C’est l’argument qui fait mouche. Les grandes caisses font de la publicité, adressent force newsletters et bulletins périodiques à leurs cotisants, et publient sur papier glacé des résultats où figurent des rémunérations rondelettes pour leurs conseils d’administration. Pour le médecin ou le physiothérapeute qui se voit contester une facture de quelques centaines de francs, il y a de quoi être parfois agacé.

La rémunération des administrateurs est ventilée, comme l’ensemble des frais administratifs des caisses, entre l’assurance de base et les complémentaires en fonction du volume respectif des deux activités. Cette ventilation ne figure toutefois pas dans les chiffres publiés. Il a fallu que Le Matin dimanche consacre un article à ces rémunérations pour qu’Helsana, qui verse un total de 1,8 million à son conseil d’administration, explique que seul un tiers de cette somme était à la charge des assurés de base. Pour Bruno Manser, le président de la caisse, ce sont 180000 francs sur une rémunération annuelle de 500000 francs.

Est-ce trop? Est-ce justifié? Ces sommes, fait-on valoir à Santésuisse, sont comprises, comme d’ailleurs les frais de publicité, dans le montant de 5,4% de frais administratifs de l’assurance obligatoire. Un montant raisonnable. Mais on peut faire mieux. En Autriche, où la perception des primes est centralisée, ces frais sont de 3%.

Les dépenses des caisses se sont retrouvées sous la loupe à l’occasion de la campagne sur la caisse unique. L’association Consano a contesté le financement par Santésuisse de la campagne contre l’initiative. Reproche d’abord écarté par Pascal Couchepin. Jusqu’à ce que, suite à un avis de droit des professeurs René Rhinow et Regula Kägi-Diener qui jugeaient cette pratique illégale, Santésuisse annonce qu’elle gelait l’utilisation de fonds en provenance de l’assurance de base. Ses frais de campagne sont désormais couverts par les assurances complémentaires.

• «Les assureurs font la loi à Berne»

Une petite vingtaine de parlementaires siègent également dans le conseil d’administration d’une caisse ou dans un groupe de réflexion créé à Berne par le Groupe Mutuel. Ils sont nombreux dans les commissions de la Santé, où ils apportent des connaissances pointues et des intérêts considérables. La commissiondes Etats peut ainsi compter sur leslumières conjuguées du président de la plus grande caisse du pays – Helsana – Eugen David et du président de Santésuisse, Christoffel Brändli.

D’autres députés – ou les mêmes – ont également des liens avec les pharmas ou les hôpitaux ou encore sont médecins. Mais la réforme en cours de la LAMal porte la marque nette des desiderata des assureurs. Ce qui est a priori assez naturel: la gestion de l’assurance obligatoire est, comme le relèvent René Rhinow et Regula Kägi-Diener, une tâche de droit public. A ce titre, les caisses peuvent prétendre au rôle d’interlocuteur privilégié, voire de représentant des intérêts des assurés. Mais ces mêmes caisses vendent aussi des assurances privées. Et là, leurs intérêts sont à l’opposé de ceux de leurs clients. Une prestation exclue du catalogue de l’assurance obligatoire leur fournit la possibilité de développer l’offre de complémentaires qui seule leur profite

Le poids des caisses n’est pas absolu: les freins auxquels se heurte la réforme de la LAMal attestent que d’autres lobbies – et notamment celui des cantons – savent aussi se faire entendre. Mais l’amitié de Pascal Couchepin avec le très visible patron du Groupe Mutuel, Pierre-Marcel Revaz, ne fait rien pour apaiser les soupçons. Même si tous les efforts pour y désigner une forme de collusion ont jusqu’ici échoué.

• «La seule concurrence porte sur la chasse aux risques»

C’est certainement le reproche le plus sérieux. Il est d’ailleurs partagé par une partie des assureurs. Obligées de fournir les mêmes prestations à des assurés qui à partir de 25 ans payent tous la même prime, les caisses n’ont que deux moyens d’offrir les prix les plus concurrentiels. L’efficacité dans la gestion et la constitution d’une clientèle peu consommatrice de soins. Le problème est que le second est incomparablement plus efficace que le premier.

Le législateur a tenté de parer le coup. Les caisses qui ont une majorité d’assurés jeunes et d’hommes versent des compensations à celles dont la clientèle est plus âgée et comprend plus de femmes. Mais ce système – qui engendre des transferts d’environ 1 milliard par an – ne compense que partiellement les avantages à tirer d’un bon profil de risques.

Toutes les caisses sont donc peu ou prou condamnées à pratiquer la «chasse aux bons risques». Il s’agit d’attirer en priorité les assurés qui seront longtemps des contributeurs nets: jeunes et surtout en bonne santé. Pour cela, il est indispensable d’offrir des primes attractives, ce qui n’est guère possible dans une structure ancienne ayant accumulé au fil du temps un nombre élevé d’assurés coûteux – ce sont les plus fidèles.

Les assureurs qui le peuvent constituent donc des entités nouvelles, attractives, qu’elles lancent à la poursuite des jeunes. Le Groupe Mutuel est souvent donné en exemple de cette stratégie mais tous les grands s’y sont mis. C’est une question de survie – et une manière de dissoudre un peu l’obligation de solidarité imposée par la loi.

Le deuxième versant de la chasse est moins glorieux: il s’agit de décourager les assurés coûteux. Tous les assureurs ne pratiquent pas cette stratégie avec la même énergie. Et aucun n’avoue la pratiquer.

Cela ne l’empêche pas d’exister, assure Monika Dusong, présidente de la Fédération romande des consommateurs. Les offres les plus attractives ne sont disponibles que sur Internet. Les demandes de contrat émanant d’assurés nés avant une certaine date ne reçoivent pas de réponse ou une réponse tardive. Le contrôle des factures s’accentue lorsqu’elles atteignent un certain niveau ou une certaine régularité. Les payements arrivent toujours plus tard. Ou seulement après envoi d’une sommation en bonne et due forme.

La limite entre une gestion responsable des intérêts de l’ensemble des assurés et le harcèlement des assurés malades est difficile à définir. Mais le seul fait que la première puisse servir d’alibi au second la décrédibilise.

De très nombreux prestataires de soins sont désormais convaincus que la pression exercée sur eux a surtout pour but de décourager leurs patients les plus lourds ou chroniques. Ce sentiment est particulièrement répandu chez les physiothérapeutes dont de nombreux patients souffrent de douleurs chroniques ou récurrentes qu’ils peuvent soulager mais pas guérir. Et l’un des arguments les plus convaincants contre l’introduction de la liberté de contracter, réclamée par les caisses, est qu’elle fournirait aux caisses un moyen de plus de trier leurs assurés selon leurs intérêts.

Dix pour cent des assurés, estime-t-on généralement, génèrent 70% des coûts. C’est sur leur prise en charge qu’il est possible de réaliser des économies substantielles en améliorant la qualité de leur prise en charge et la coordination des différents traitements qu’ils nécessitent. Mais ce sont aussi eux que les assurances ont intérêt à éviter à tout prix. Elles sont donc plus incitées à chipoter sur les soins nécessaires à ces patients qu’à développer des programmes de prise en charge performants.

Une partie des caisses réclament, avec les médecins, une révision de la compensation des risques. D’autres s’y opposent énergiquement. Santésuisse qui s’est longtemps abstenue dans ce débat annonce une prise de position pour bientôt. La commission de la Santé des Etats se penche sur un modèle qui tiendrait compte, outre l’âge et le sexe, des hospitalisations subies dans l’année précédente et de l’utilisation de certains médicaments – insuline ou anti-inflammatoires notamment. De son côté, Pascal Couchepin a lancé l’idée d’un pool des risques élevés. Une mesure à laquelle Santésuisse s’était opposée quand elle avait été avancée, il y a quelques années, par Ruth Dreifuss.

Sylvie Arsever