SOS Médecins gagne au Tribunal fédéral
Mardi, 30 octobre 2007
URGENCES Assura devra rembourser les soins des docteurs qu’elle contestait.
SOS Médecins crie victoire et les patients qui y font appel peuvent être rassurés. Le Tribunal fédéral des assurances, à Lucerne, vient de leur donner raison contre l’assureur maladie Assura, qui prétendait ne pas devoir rembourser les soins prodigués par un certain nombre de médecins employés par la société d’urgentistes. La plus haute cour confirme du même coup le jugement de première instance du Tribunal arbitral genevois des assurances.
Le conflit, né en 2004, tourne autour de certains médecins employés par SOS, français notamment, et qui ont une autorisation de pratiquer «non à charge de l’assurance obligatoire». Ils tomberaient donc sous le coup de la clause du besoin édictée par Berne pour limiter le nombre de cabinets médicaux. SOS, de son côté, estime que la clause du besoin ne s’applique qu’aux médecins indépendants.
L’assurance saisit alors la justice. Mais au même moment, le Conseil d’Etat intervient en accordant aux médecins incriminés une autorisation de pratiquer idoine dans le cadre de leur activité pour SOS. Cela amènera cette fois l’association faîtière des assureurs, santésuisse, à recourir contre l’arrêt du Conseil d’Etat. Le sort de ce dernier recours a été réglé fin mai au Tribunal fédéral à Lausanne: la planification hospitalière est l’affaire des cantons, et non des assureurs. Santésuisse est donc débouté sans que le conflit entre SOS Médecins et Assura soit tranché.
Ce jugement sur le fond, il vient de tomber à Lucerne, même si ce n’est pas de manière unanime. Ce sont quand même quatre juges sur cinq qui donnent raison à SOS Médecins. La clause du besoin ne s’applique qu’aux prestataires de soins ambulatoires tels que définis par la loi: les médecins indépendants, les établissements du type SOS Médecins en tant que tels mais pas leurs employés.
La clause du besoin
Le juge dissident s’élève contre la différence qui serait ainsi faite entre médecins dépendants et indépendants. Cette différence risque de vider de sa substance la clause du besoin, puisqu’on ne pourrait plus limiter le nombre des acteurs en médecine ambulatoire. Il suffirait en effet que les médecins créent des sociétés dont ils seraient employés pour pouvoir s’installer.
L’argument, apparemment de bon sens, est contrecarré par la majorité. En effet, la Loi sur l’assurance maladie est basée sur une relation triangulaire entre le patient, le prestataire de soins et l’assureur. Y introduire un quatrième élément (en l’occurrence le médecin employé par un prestataire) changerait complètement les choses. Par exemple, qu’en serait-il des soins ambulatoires prodigués dans les hôpitaux par des médecins en formation? Ne devraient-ils plus être couverts par l’assurance de base?
Quant au risque de contournement de la clause du besoin, la majorité fait remarquer que SOS Médecins n’a pas été créé à cette fin (son existence est bien antérieure). Et surtout que si le législateur avait voulu soumettre les médecins non indépendants à la clause du besoin, il l’aurait dit explicitement.