Association des Médecins du canton de Genève

Vendredi, 30 novembre 2007

Le professeur Hirschel affirme que si le virus est indétectable, la personne séropositive n’est plus contaminante . Pour les autorités sanitaires, l’annonce vient trop tôt. Les recommandations sont attendues pour janvier 2008. La recherche d’un vaccin contre le sida piétine. Mais au CHUV, l’espoir demeure et les recherches se poursuivent.

C’est une bonne nouvelle mais elle est encombrante. Chez la plupart des patients séropositifs, la trithérapie fait baisser le taux du VIH dans le sang au point de devenir indétectable. Cela signifie-t-il que ces personnes ne sont plus contagieuses, même si elles pratiquent des relations sexuelles non protégées? «Affirmatif», répond le professeur Bernard Hirschel, de l’unité VIH/sida aux Hôpitaux universitaires de Genève. «Pas de virus détectable, pas d’infection. »

On imagine déjà brûler les préservatifs qui sont, vingt-six ans après l’apparition du premier cas de sida, consacrés comme le seul rempart valable à la maladie. C’est dans ce sens que cette nouvelle, qui tombe la veille de la Jounée mondiale de lutte contre le sida, est encombrante. D’abord parce que la trithérapie n’est égale à la prévention qu’à certaines conditions relativement strictes. Ensuite parce qu’elle arrive trop tôt, les autorités sanitaires fédérales ne l’ont pas encore validée et n’ont pas encore pris position sur les multiples conséquences de cette annonce (voir ci-dessous).

«L’effet préventif de la trithérapie vient du fait qu’elle provoque une baisse du taux de virus dans le sang (appelé virémie) et dans tous les tissus, explique le professeur Hirschel. Or les chercheurs ont constaté, même avant l’ère des trithérapies, que la virémie est corrélée avec l’infectiosité. Ainsi, au sein de couples séro-discordants (homme séropositif et femme séronégative ou vice-versa), suivis pendant deux ans, on n’a observé aucune nouvelle infection chez le conjoint séronégatif d’un partenaire séropositif avec une virémie faible. A l’inverse quand la virémie est élevée, nombre de nouvelles infections sont diagnostiquées. »

«Un seul cas possible»
Le spécialiste du VIH/sida a cherché d’autres preuves de cette innocuité. Empiriques essentiellement. «Nous avons essayé de trouver, avec nos collègues des autres hôpitaux suisses, des exceptions à la règle. En dépit des milliers de nouvelles infections depuis 1996, nous n’avons recensé qu’un seul cas possible – genevois, datant de 1997 – de transmission à partir d’un patient suivant une trithérapie apparemment efficace. Mais nous n’avons pas pu vérifier que sa virémie était indétectable. »

Par ailleurs, suite à l’abandon du préservatif dans certaines populations, le nombre de maladies sexuellement transmissibles (syphilis, chlamydias…) a augmenté. Mais pas l’incidence du VIH, comme le montre une étude réalisée parmi les homosexuels de San Francisco. «La seule explication plausible à ce paradoxe est encore une fois la trithérapie, affirme le professeur genevois. En diminuant la charge virale, elle prévient la propagation du VIH. » C. Q. F. D.

Pas de cas d’infection ne signifie pas toutefois qu’il n’y a nécessairement aucun risque. «C’est très néfaste d’exiger le risque zéro, tempère Bernard Hirschel. Ainsi, aux débuts de l’épidémie de sida, le baiser (profond? avec un échange de salive?…) était suspect. Puis on l’a exclu comme mode de transmission. Mais comment être sûr qu’il n’est pas responsable dans un cas sur 100 000? Beaucoup de patients ignorent comment ils ont été infectés. »

L’équation de la protection s’ouvre-t-elle au choix entre le préservatif ou la trithérapie? «Ce sont deux moyens de protection efficaces qui ont chacun leurs avantages et leurs désavantages», explique le médecin. «Les trithérapies ne protègent pas quand on se décide le soir même, mais elles ne peuvent pas lâcher au milieu. »

Les bémols
Il y a des bémols toutefois. A partir de combien de temps et à quelle fréquence de contrôle considérer qu’une personne a un taux de virémie insignifiant? Tous les séropositifs ne réagissent pas de la même façon au traitement. Et tous ne sont pas traités. Le protocole de soins actuel préconise de surveiller la charge virale d’un séropositif et de ne commencer les trithérapies (20 000 francs par an) que lorsque cela s’avère nécessaire.

En outre, tous les patients ne suivent pas correctement leur traitement. Ainsi, si un séropositif interrompt son traitement, la charge virale dans son sang bondit et l’infectiosité revient. «On estime que 80% des patients ont une virémie indétectable», conclut Bernard Hirschel.

«Traitement universel»
Il n’exclut pas néanmoins le meilleur des mondes: «Il devient théoriquement possible de mettre un terme à l’épidémie en augmentant le dépistage et en traitant tout le monde, ce qui évitera de nouvelles infections. » Une étude canadienne a même calculé que, à long terme, l’investissement nécessaire pour traiter tous les séropositifs est nettement inférieur aux économies réalisées dans le futur, quand les nouvelles infections auront diminué grâce au traitement universel. Pour le moment, en Suisse, on n’en est pas là. Ni en Afrique.
Anne-Muriel Brouet

A Lausanne, 30 volontaires poursuivent les tests d’un vaccin contre le sida

Même si la firme américaine Mymetics, basée à Nyon, a pu annoncer mercredi que plus de 90% des singes vaccinés contre le sida avaient réussi à produire des anticorps muqueux contre le virus, le chemin qui mène vers un vaccin capable de prévenir l’infection du virus VIH est encore très long. Surtout après l’échec des essais menés durant dix ans par la firme Merck. En septembre dernier, elle a jeté l’éponge.

Questions de stratégie
Malgré tout, l’espoir n’est pas perdu. «Les choses avancent même si l’échec de Merck nous interpelle et nous amène à revoir certaines stratégies», affirme le professeur Giuseppe Pantaleo. Dans le cadre d’un projet mondial soutenu par la Fondation Bill Gates, l’équipe dirigée par l’éminent chercheur du CHUV a lancé voici deux mois une nouvelle étude (phase 2) avec 140 volontaires dans quatre pays, dont 30 sont vaccinés au CHUV. Interview.

Quel impact a eu sur vos travaux l’échec du vaccin testé par Merck?
Evidemment nous nous posons tous des questions sur la validité de la stratégie vaccinale qui consiste à stimuler l’immunité par une réponse cellulaire au virus VIH. Cette stratégie, rappelons-le, a été choisie vu la difficulté de susciter une réponse par des anticorps. Mais c’est peut-être le vaccin utilisé par Merck qui est en cause et non pas la stratégie.

Quelle différence entre votre vaccin et celui de la firme américaine?
Celui de Merck ne contenait pas de composants d’ADN. Le vecteur viral utilisé était l’adénovirus, responsable notamment des infections grippales. Nous utilisons une combinaison de deux vaccins: le premier est constitué d’une molécule d’ADN sur laquelle sont fixés des fragments synthétiques de gènes du virus du sida, le second utilise le vecteur viral de la variole. Certaines données suggèrent que la molécule d’ADN induit une réponse des cellules immunitaires plus puissante.

Qu’attendez-vous de l’essai en cours, sur 140 volontaires cette fois?
Nous voulons vérifier cette hypothèse concernant la molécule d’ADN. Septante volontaires recevront trois injections d’ADN et une seule de l’autre composant du vaccin, tandis que l’autre moitié recevra deux injections de chaque composant. Nous pourrons comparer les résultats à mi-2008.

Vous n’avez donc pas perdu votre enthousiasme?
Il ne faut surtout pas perdre espoir. La recherche est faite de nombreuses défaites avant de parvenir au succès. Il suffit parfois de quelques éléments seulement pour faire la différence.
Francine Brunschwig

«Garder la capote»

«C’est une nouvelle importante, mais à prendre avec prudence», estime Deborah Glejser, porte-parole du Groupe Sida Genève, qui redoute des effets pervers sur les comportements.

Elle remet beaucoup de choses en question, bien au-delà des relations intimes au sein des couples discordants. A commencer par les messages de prévention, la liberté de traitement, les protocoles de soins du VIH, la prise en charge des personnes qui ont eu un comportement à risque ou une piqûre avec une aiguille infectée, ou encore la responsabilité légale d’un patient traité. C’est pourquoi, l’annonce faite aujourd’hui par le professeur Bernard Hirschel jette un pavé dans la mare. «Les travaux de la Commission fédérale interdisciplinaire sur les questions liées au sida sur ce sujet sont en cours, rappelle Roger Staub, responsable de la section sida de l’OFSP. La commission rendra ses recommandations aux médecins, aux patients, aux médias, aux agences de prévention, au public, aux juristes dans le courant du mois de janvier. Nous avons le devoir de réfléchir aux conséquences de cette «bonne» nouvelle et ne pas risquer de nouvelles infections en étant trop impatients. »

«Plus de prévention»
«En Suisse, le nombre de nouvelles infections ne diminue pas», rappelle le docteur Christian Junet, membre du comité de l’Aide suisse contre le sida. «Les principaux vecteurs de transmission sont les personnes qui ont des comportements à risque, soit, entre autres, des relations sexuelles non protégées… C’est dans cette population qu’il faut faire passer des messages de prévention accrus, plus convaincants et peut-être plus efficaces. Quant à l’arrêt du préservatif chez les couples sérodiscordants et lorsque la virémie du séropositif est indétectable, c’est un sujet à discuter avec le médecin. »
Anne-Muriel Brouet