Association des Médecins du canton de Genève

Vendredi, 28 mars 2008

Le coût d’une hospitalisation est calculé en fonction de la maladie. Un changement qui s’est fait discrètement. Le risque de raccourcir les séjours et de donner bien plus d’informations aux assurances inquiète médecins et patients.

Le changement a eu lieu dans l’indifférence générale. Pourtant, le système de facturation en vigueur aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) depuis janvier 2007 suscite des inquiétudes. Certains craignent qu’il ne pousse les patients plus vite vers la sortie et menace la confidentialité des données.

Auparavant, la facture dépendait du nombre de jours passés à l’Hôpital. «Désormais, que vous restiez trois ou dix-neuf jours pour un traumatisme crânien, elle est identique», résume Mario Vieli, directeur des affaires économiques et financières.

Aujourd’hui, c’est la pathologie qui détermine la facture. De manière très détaillée, le diagnostic, les interventions effectuées et la durée du séjour permettent, grâce à un système informatique, d’établir un forfait (un DRG, de l’anglais Diagnostic Related Group). Pour mettre en place cette méthode, les HUG ont engagé une dizaine de codeurs professionnels qui épluchent près de 44 000 dossiers par an et permettent d’établir autant de factures.

Pourquoi avoir tout changé? «Avec les forfaits par jour, il pouvait nous arriver de garder des gens plus longtemps que nécessaire», observe Mario Vieli. Le nouveau système incite au contraire à raccourcir les durées d’hospitalisation.

C’est l’une des vertus du nouveau système. «Il incite à être plus efficace», reconnaît Pierre-Alain Schneider, président de l’Association des médecins de Genève. «L’Hôpital est forcé à mieux s’organiser, à faire passer des examens plus vite», note aussi Fabrice Dami, président de l’Association des médecins d’institution de Genève, avant de s’inquiéter des dangers potentiels des DRG (lire ci-dessous).

Pour les HUG, ce système a surtout l’avantage de produire des factures plus proches de la réalité. «On gagne en objectivité et en transparence», dit François Borst, médecin adjoint au Service d’informatique médicale des HUG. «Un polytraumatisé n’implique ni les mêmes soins ni les mêmes coûts qu’une appendicite, précise Mario Vieli. Cette facturation permet de rétribuer chaque prestation en fonction de la lourdeur du cas. » Le principe de ce système, déjà en vigueur en France, en Allemagne, aux Etats-Unis et en Australie depuis des années, doit aussi permettre de mieux réaffecter les ressources au sein de l’hôpital, en fonction des besoins.

Faire mieux, plus vite
L’objectif final est-il de faire des économies? On le dit, mais officiellement non. «Le risque de réduire les séjours au strict minimum existe, admet Mario Vieli. Mais les médecins garantissent de garder les patients le temps nécessaire. Cela fonctionne. Si nous avions poussé les gens à partir trop vite, nous aurions produit davantage de factures qu’avec le système du forfait à la journée, et nous aurions gagné de l’argent. Or, ce n’est pas le cas. Financièrement, l’opération est neutre. »

L’avantage économique se situe ailleurs. Avec les DRG, les assureurs bénéficient d’un outil de comparaison inédit. Il leur permettra, lorsque le système sera unifié au niveau suisse (c’est l’objectif à l’horizon 2012) de comparer le coût d’une prothèse de hanche à Genève, à Lausanne ou à Berne. «Pour l’heure, ce système suscite des réflexions à l’interne, si nous sommes plus chers que d’autres, conclut Mario Vieli. Certaines journées d’hospitalisation sont-elles inappropriées, et pourquoi? Comment pouvons-nous nous rapprocher de la moyenne?»
Sophie Davaris

Inquiétude sur la protection des données

«Le public n’en a jamais entendu parler», réagissait hier un membre de la commission santé de l’Université du troisième âge, devant laquelle le Dr François Borst présentait le système des DRG.

Alors que l’introduction du tarif pour la médecine ambulatoire (TarMed) a fait couler beaucoup d’encre, la nouvelle tarification hospitalière reste méconnue de la majorité de la population. «Et pourtant, les DRG sont là. Il ne s’agit plus d’être pour ou contre», considère le Dr Borst. Le médecin reconnaît que le système, conçu il y a près de trente ans par un économiste de l’Université de Yale, n’est pas optimal pour mesurer la santé. «C’est un outil à court terme, qui ne s’occupe que d’une hospitalisation à la fois, sans vision d’ensemble. » Le système réduit la durée du séjour à l’hôpital, mais on ne se préoccupe pas du risque d’accroître les réhospitalisations et les séjours en maison de convalescence.

Ancien chef de la Policlinique de médecine des HUG, le professeur Hans Stalder est sceptique. «On sépare le social du médical en ne tenant compte que du diagnostic. Or, la même maladie sera plus grave chez un patient pauvre, âgé, dont personne ne va s’occuper à la maison. » Il craint «d’énormes pressions pour faire sortir les patients plus vite». Selon François Borst, des représentants des assurances sont venus rendre visite à des patients pour les inciter à rentrer chez eux.

«Il existe un danger potentiel de pousser les médecins à faire au plus vite», renchérit le Dr Fabrice Dami. Il n’a reçu aucune remarque de ses collègues en ce sens. «S’ils reçoivent des pressions, les médecins doivent oser le dire. »

Autre inquiétude: la protection des données. «Avant, on facturait aux assureurs une pneumonie et dix jours d’hospitalisation, reprend Fabrice Dami. Là, on indique que la pneumonie atteint un séropositif, avec hépatite C, et tel ou tel antécédent. C’est bien plus détaillé. » La transmission de l’information aux assureurs pose question. Actuellement, on demande au patient s’il s’oppose à ce que le DRG figure sur la facture. La plupart du temps, il accepte. «On pourrait imaginer l’inverse: ne pas faire figurer le DRG, sauf si le patient donne son accord», suggère le Dr Dami.

Relativisant le danger, François Borst estime que les assureurs savaient déjà beaucoup de choses avant (l’ordonnance révélant la pathologie). A la direction médicale des HUG, Pierre Conne rassure: «Le DRG ne donne pas d’information sensible sur les cas individuels. Si une personne séropositive est hospitalisée pour un cancer, va aux soins intensifs et subit une opération chirurgicale, c’est cette opération qui va dénommer le DRG, sans spécifier la séropositivité. »
Sophie Davaris