“UN REMÈDE? SALARIER LES MÉDECINS„
Jeudi, 14 mai 2009
COÛTS DE LA SANTÉ.
Face à l’explosion des primes, les pistes de réforme de l’«autre ministre de la Santé».
Le chef de la Conférence des directeurs de la santé (CDS), Pierre-Yves Maillard, apparaît toujours plus comme le M. Santé de la Suisse. Faisant la navette entre les différents groupes d’intérêts, tous arcboutés sur leurs positions, se proposant comme médiateur, il semble être l’une des seules personnalités capables de débloquer les réformes du système de santé.
A l’heure où le ministre de la Santé, Pascal Couchepin, présente un catalogue de mesurettes décriées de toutes parts, le conseiller d’Etat vaudois livre ses recettes pour maîtriser la hausse des coûts, et donc des primes, sur le long terme.
Le seul point sur lequel s’accordent tous les acteurs de la santé, ce sont les réseaux de soins. Qu’en pensez-vous ?
Lorsque les médecins échangent des informations sur le malade, évitent la répétition des examens ou la surmédication et se spécialisent sur une pathologie, on améliore l’économicité de la prise en charge, mais aussi sa qualité. Surtout pour les patients souffrant d’une pathologie lourde ou chronique. Par exemple, si on parvient à stabiliser un diabète, on peut éviter l’amputation, une issue rare, mais qui arrive. On fait alors une meilleure médecine pour le patient qui est aussi moins chère pour le système. Cela a d’autant plus d’importance qu’une minorité de cas graves (10%) engendrent 70% des coûts.
La CDS a présenté un modèle de réseaux de soins, il y a quelques semaines. En quoi se distingue-t-il du Managed Care pratiqué par les assurances ?
La logique de rentabilité propre aux assureurs rend leurs réseaux de soins inefficaces. Ils n’ont aucun intérêt à y attirer des malades chroniques ou lourds, car cela ferait exploser leurs coûts. Il faut donc confier la gestion des réseaux de soins aux professionnels de la santé euxmêmes, avec une obligation de contracter auprès de tous les assureurs si certains critères de qualité sont remplis. Le montant des prestations serait fixé dans un contrat-cadre national conclu entre la FMH et santésuisse.
Au-delà de cette organisation plus rationnelle des soins, ne faut-il pas se poser la question de leur pertinence ? Doit-on renoncer à certains traitements trop coûteux ?
Je trouve le débat sur le rationnement des soins presque indécent dans notre pays, alors que les vraies limitations dans l’accès à la médecine se trouvent dans les pays pauvres du Sud. Le grand exploit de l’espèce humaine, c’est d’avoir doublé en un siècle sa durée d’existence. Considérer cela comme une mauvaise nouvelle crée un climat où les patients ont le sentiment d’être une charge pour la collectivité et n’osent plus demander certains traitements. Je ne vois pas non plus d’acharnement thérapeutique du côté des médecins. Chaque jour, ils soupèsent diverses options et décident ce qui est opportun ou non pour le patient.
Si on ne touche pas aux prestations, comment mieux contrôler l’offre médicale ?
Il faut en confier la responsabilité aux cantons. Aujourd’hui, ils décident des grandes missions des hôpitaux, comme le nombre de lits ou de maternités. Mais ils n’ont pas le pouvoir d’agir sur l’autre moitié du système, à savoir l’ambulatoire. Or, on sait que plus la densité de praticiens est forte et plus les coûts sont élevés. Dans le canton de Vaud, les charges du secteur planifié (stationnaire hospitalier, soins à domicile et EMS) sont passées de +6% à –5% par rapport à la moyenne suisse entre 2004 et 2008, alors que celles du secteur ambulatoire restaient stables à +20%. C’est bien la preuve que la planification est efficace pour freiner la hausse des coûts. En contrepartie à ce pouvoir de régulation, je ne suis pas opposé à ce que les cantons prennent en charge une partie de l’ambulatoire (actuellement, ils ne paient que pour le stationnaire, ndlr), pourvu qu’ils aient le pouvoir de l’organiser en fonction des besoins et des pénuries.
Le chirurgien Thierry Carrel jugeait récemment que huit centres cardiaques suffiraient en Suisse, au lieu des 18 actuels. Doit-on tailler dans l’offre hospitalière ?
Chaque canton doit se demander combien de centres chirurgicaux il a besoin, mais il existe déjà une intense collaboration intercantonale: 20 à 25% des malades sont traités hors de leur canton de résidence. Les grands hôpitaux régionaux comme Saint-Gall, Aarau ou Coire assument des prestations pour leurs voisins plus petits. Dans le canton de Vaud, la création de l’hôpital unique de Riviera-Chablais, en 2015, permettra de faire un grand bond dans la transcantonalité. Cette année déjà, une cinquantaine de patients genevois se feront opérer en chirurgie orthopédique à Nyon. De plus, on a deux accords de libre circulation avec Fribourg: les patients de Château-d’Œx (VD) vont à Riaz (FR) pour les soins aigus et les Broyards vaudois et fribourgeois se partagent les infrastructures d’Estavayer-le-Lac et de Payerne.
D’ici à 2012, tous les hôpitaux passeront à une tarification forfaitaire basée sur le diagnostic (DRG), un instrument de maîtrise des coûts. Le reste du système de santé peut-il s’en inspirer ?
Ces forfaits permettent davantage de justice dans l’allocation des ressources, car on tient compte de la complexité du cas. Mais on peut encore aller plus loin en développant le salariat des médecins comme alternative ou complément à la rémunération à l’acte. Ils n’auraient alors plus aucun intérêt financier à recevoir des patients pour des consultations «superflues». C’est une meilleure solution que la taxe de 30 francs de Pascal Couchepin. Pour éviter un système lourd et étatique, les praticiens pourraient être salariés par le réseau de soins qui les emploie, qu’ils pourraient même coadministrer. Cela existe déjà dans certains pays comme l’Espagne.
A l’autre bout du spectre, on peut aussi injecter davantage d’argent dans le système… Qui devrait le faire ?
Il ne faut pas faire payer davantage le patient. Selon l’OCDE, la Suisse est déjà l’un des pays où les citoyens déboursent le plus pour les soins médicaux. En revanche, on doit mieux répartir ces prélèvements, en les corrélant au salaire. Actuellement, certains consacrent jusqu’à 18% de leur revenu à la santé, d’autres 2%. Une autre option, évoquée par mon collègue Pierre-François Unger, serait de moduler la franchise en fonction du salaire: pour les bas revenus, elle serait de 300 francs et, pour un conseiller d’Etat par exemple, de 5000 francs. En échange, les primes seraient réduites pour tous. Enfin, pourquoi ne pas introduire un système national de collecte des primes, comme dans l’assurance chômage? Ce «pot commun» fournirait des indemnités administratives aux assurances, en fonction de la qualité du service fourni (factures remboursées dans les délais, etc.), ce qui permettrait de réduire les frais engendrés par les changements de caisse et la chasse aux bons risques.
Malgré l’existence de solutions, les réformes sont bloquées sur le plan politique. Comment dépasser la paralysie ?
Tant que certains partis seront financés par les assurances et que les parlementaires siégeront dans leurs conseils d’administration et groupes de réflexion, les réformes resteront bloquées. Il faut dépolluer l’Assemblée nationale de ces lobbies. J’en ai fait l’expérience traumatisante en 2008: la CDS et les médecins étaient parvenus à se mettre d’accord sur la gestion de l’offre ambulatoire par les cantons, une solution à laquelle Pascal Couchepin avait fini par se rallier. Mais le lobby des assureurs a obtenu une majorité en commission contre cette proposition.
Le ministre de la Santé portet-il une part de responsabilité ?
Depuis environ un an, il a pris un peu de distance avec les assureurs. On peut changer de ministre, mais, si on ne met pas plus de pression sur les lobbyistes au Parlement, cela ne servira à rien. On va simplement lessiver un conseiller fédéral de plus. A la fin, cela se réglera devant le peuple: lorsque les citoyens seront suffisamment excédés par ces blocages, ils voteront une initiative populaire qui va dans le bon sens.
Julie ZAUGG
«JE TROUVE LE DÉBAT SUR LE RATIONNEMENT DES SOINS PRESQUE INDÉCENT.»
PROFIL
PIERRE-YVES MAILLARD
Conseiller d’Etat vaudois en charge de la Santé et de l’Action sociale depuis 2004, le socialiste a pris la tête de la Conférence des directeurs de la santé (CDS) au début de 2008. De 1999 à 2004, il siège au Conseil national. Il occupe la vice-présidence du PS de 2004 à 2008.
