Bloc-notes: Non pas une mais deux initiatives
REVUE MEDICALE SUISSE
post-scriptum
Ils ont raison, bien sûr, les généralistes, de lancer une initiative en faveur de la médecine de famille. Rien n’est plus nécessaire. Encore faudra-t-il en définir le contenu avec un soin extrême pour éviter qu’elle ne prête le flanc à une récupération administrative. Ou qu’elle ne finisse dans le cul-de-sac classique des initiatives de portée trop générale : l’inaction saupoudrée d’une hypocrite bonne volonté.
Difficile, quoi qu’il en soit, d’en rester à cette initiative. Car le trouble ne se résume pas à la médecine générale. C’est l’entier du système de santé qui, ces jours, s’avère menacé. Et le nœud du problème, ce sont les assurances maladie. La liberté totale que leur laisse une LAMal dont les concepteurs n’avaient pas vu que le diable se cache dans les détails. Leurs pratiques douteuses faites de micmacs financiers, de sélection de risques, de jeu de caisses gigognes, d’échanges intéressés de données. Leur dangereux pouvoir d’influence au Parlement. Leur gigantesque force de frappe économique sans contre-pouvoir. Aucune réforme, y compris en faveur des généralistes, n’aura d’efficacité réelle si elle n’est pas précédée par un changement radical du rôle des caisses-maladie.
Regardons la situation politique actuelle. L’ensemble du système de santé est mis en question par d’innombrables projets de réforme. L’ensemble ? Non. Les caisses-maladie restent épargnées. Face à elles, le pouvoir est comme frappé de paralysie. Aussi évidents soient-ils, leurs dysfonctionnements ne font l’objet d’aucune tentative d’amélioration. Un mystérieux privilège semble protéger les assurances maladie. La majorité des projets de réforme visent à rendre transparents les patients et soignants, à les surveiller, à les culpabiliser même. Les assurances, elles, sont libres. Et même, ne cessent de voir leurs prérogatives augmenter. Car quantité de mesures politiques récentes contribuent à accroître leur pouvoir. Souvent insidieusement. Prenez les DRG, qui seront le mode de financement hospitalier obligatoire dès 2012. Certes, les hôpitaux ne sont pas directement gérés par les assureurs. Mais ceux-ci sont fortement présents dans la société qui maîtrise les DRG. Et commencent déjà à plaider leur introduction en médecine ambulatoire. Un formidable basculement de philosophie va s’opérer, sans le moindre débat.
Bref, l’asymétrie de l’action et du contrôle politique, systématiquement en faveur des assurances maladie, devient trop grossière pour ne pas signifier une dérive.
Que mettre dans une initiative demandant une reconfiguration des caisses-maladie ? Par exemple, une séparation des types d’activité : l’obligation, pour chaque assureur, de choisir entre le social et le privé. Ou encore : l’exigence d’une véritable clarté des comptes dans le secteur social. Ou l’introduction d’une mutualisation de ce secteur : l’ouverture obligatoire des Conseils d’administration à des représentants des assurés (et peut-être des soignants). Et une interdiction de tous les moyens servant à la sélection de risques.
Si cette initiative et celle en faveur de la médecine de famille étaient promues conjointement par tous les médecins, si elles étaient portées par une même conviction, dans tous les cabinets suisses, elles auraient de fortes chances d’aboutir non seulement à une votation, mais aussi à un succès populaire. La campagne des médecins mettrait en évidence les zones d’ombre du système actuel. Elle véhiculerait un important message : les médecins, désormais, veulent participer à la définition des conditions d’exercice de leur métier. Non se les faire imposer par des forces qui n’en connaissent ni le détail ni la complexité. Et qui surtout se montrent incapables de leur donner la moindre finalité.
En attendant cette initiative, que de phénomènes étranges, dans le monde des assureurs maladie. Au mois de février 2009, deux grands assureurs font état de leurs comptes 2008. Le Groupe Mutuel d’abord. Il déclare une perte de 112 millions dans l’assurance obligatoire et un excédant de 59 millions dans les assurances complémentaires. Merveilleux cas de figure (pour la direction) : le Groupe peut distribuer de l’argent à ses actionnaires. Les 112 millions de perte de l’assurance obligatoire seront compensés en puisant dans les réserves et en augmentant les primes.
A peu près au même moment, Helsana fait une annonce similaire : pertes de 1,38 milliard dans l’assurance de base et bénéfice de 1,17 million dans l’assurance complémentaire. Là encore, un merveilleux hasard est à l’œuvre. La tempête boursière a touché le public bien plus que le privé. Une bonne étoile protège la partie lucrative de l’entreprise des méchants revers qui affectent sa partie sociale.
Un peu plus tard, au mois d’avril dernier, c’est le tour de la CSS d’annoncer ses résultats. Toujours la même configuration. Perte de 123 millions de francs dans la partie assurance obligatoire, bénéfice de 35,2 millions de francs dans les assurances complémentaires.
Certes, on pourra remarquer qu’il est normal que toutes ces assurances gagnent de l’argent dans le domaine complémentaire : elles y ont les coudées franches pour faire leur business. Mais le problème n’est pas là. Il est que les assurances entretiennent un immense flou dans leur gestion public/privé. Nul ne sait comment elles répartissent leurs salaires, leurs loyers, leurs frais. Ni comment elles distribuent, mélangent et transfèrent leurs investissements et réserves. Rien, dans le système actuel, ne les empêche d’attribuer les pertes de leurs placements financiers selon leurs intérêts, d’éponger dans le secteur public les dettes contractées dans le secteur privé.
Autre phénomène qui ne porte pas à l’optimisme. Pascal Couchepin vient de nommer Pascal Strupler, secrétaire général de son département (autrement dit son bras droit), à la direction de l’OFSP que Thomas Zeltner abandonnera à la fin de l’année. Il est trop tôt pour juger des intentions de ce nouveau directeur. Mais il est assez tôt pour s’inquiéter de la nomination à un poste-clé d’un des principaux artisans du programme de PC dans le domaine de la politique de santé.
Dans un pays qui n’a pas, à la différence de tous les autres de l’OCDE, un département de la santé, avec un ministre qui s’y consacre à plein temps, le rôle d’un office comme l’OFSP est d’une importance majeure. Il exige que son directeur soit résolument au service de la médecine. Donc manifeste une indépendance farouche vis-à-vis des intérêts de l’industrie (dans le domaine de la prévention en particulier), des pressions des assurances et même des velléités politiciennes de faire de la sous-enchère sanitaire.
Depuis que le secteur LAMal lui a été transféré, l’OFSP doit gérer des tâches qui appartiennent à des sphères très différentes : d’une part, organiser et promouvoir la santé publique, tout en donnant une impulsion à l’ensemble du système de santé. D’autre part, surveiller les caisses-maladie (tâche que jusqu’à maintenant l’OFSP a exercée avec un amateurisme si poussé qu’il est probablement voulu). Médecin, Thomas Zeltner était avant tout passionné de santé publique. Il a laissé à Peter Indra la difficile tâche de la non-surveillance des assurances. Si Pascal Strupler devait non seulement ne pas améliorer l’efficacité du contrôle, mais transformer l’OFSP en une nouvelle entité au service des visions mégalomaniaques des caisses-maladie, ce serait un casus belli pour le monde médical. On attend de sa part des signes rapides montrant que ce ne sera pas le cas. Ce qui supposerait qu’il change de vision, jette sa gourme et se fâche avec son patron.
Bertrand KIEFER