Association des Médecins du canton de Genève

REVUE MEDICALE SUISSE

27 JANVIER 2010
Bloc-notes

Avec l’élection surprise, la semaine dernière, de Scott Brown, républicain bien bronzé, à l’air cool mais aux idées furieusement bushiennes, la politique des solutions simples reprend, aux Etats-Unis, du poil de la bête. Car si le républicain a gagné, c’est grâce à des slogans qui puisent leur force électorale dans leur extrême vacuité, du genre : «Tout sauf la réforme du sys tème de santé d’Obama». Un an après une élection présidentielle portée par des espoirs d’un renouveau de la société, voici une victoire du populisme pur sucre. Dur retour à la réalité.
Le peuple américain vit très mal la crise économique. Il a peur. Aucun grand projet ne l’intéresse. Pas plus la réforme du système de santé que les autres. Trop loin de ses préoccupations, trop vague dans ses promesses et surtout trop lente. Il ne se soucie que du court terme – aux Etats-Unis, l’environnement ne fait plus ou pas recette – et des questions con crètes : nourriture, logement, emploi. La santé ? Oui. Mais la santé tout de suite et bon marché. Or les républicains, dans un tintamarre de désinformation, ont réussi à faire croire que la réforme Obama serait néfaste et coûteuse, même pour les pauvres.
Mais il n’y a pas que cela. Si Obama n’arrive pas à réformer un système de santé profondément inégalitaire et d’une stupéfiante inefficacité, c’est aussi à cause des lobbys industriels. Ils maîtrisent d’un bout à l’autre la chaîne de la démocratie. En commençant, bien sûr, par les médias. Mais aussi en tenant de leur main de fer l’ensemble du système électoral. Partout et sans exception, ce sont les grandes entreprises et les riches donateurs qui financent les campagnes des membres du Con grès, des gouverneurs et d’une partie des juges. «Nous ne sommes pas une démocratie, écrit Russel Banks, dans le Nouvel Obs du 20 janvier. Nous sommes une République qui tente depuis un siècle de devenir une ploutocratie et qui est en passe d’y parvenir».

Pas sûr que la Suisse fasse mieux. Chez nous également, le populisme – les arguments simplistes et plaidant l’égoïsme de repli – se renforce. Et le pouvoir des entreprises sur le monde politique s’accroît. Celui du lobby des assureurs, surtout, d’une folle efficacité, arrosant de mille rémunérations plus ou moins officielles un nombre croissant de politiciens nationaux. Chez nous comme aux Etats-Unis, ce sont les assureurs qui sabotent toute réforme intelligente du système de santé. Contre eux, même la démocratie directe se trouve frappée d’incapacité. Considérez la prochai ne votation sur la caisse unique (les signatures nécessaires seront sans doute obtenues). Il est d’une évidence criante que l’intérêt de la population consiste à sortir du système actuel. Mais vous verrez : avec leurs bataillons de spécialistes de la communication, les assureurs réussiront à parasiter le processus de discussion médiatique. A une population tout entière absorbée par le culte de la con sommation, ils expliqueront que c’est à sa religion que les partisans de la caisse unique veulent s’en prendre. D’une certaine façon, ils n’auront pas tort, remarquez. Cette religion est bien la mère de toutes les stupidités sanitaires. Mais admirons : à la faveur de ce zapping de sujet, la population sera incitée à voter contre ses intérêts.

Si la Suisse ressemble aux Etats-Unis, c’est aussi par son incapacité à élaborer un grand projet de politique de santé. Regardez le malaise qui saisit l’ensemble de l’OFSP, bien décrit par Valentine Zubler dans Le Temps du 20 janvier. Ce qui commence à apparaître au grand jour, c’est l’absence de toute vision globale, susceptible de définir une structure et d’ordonner ses détails.
L’échec de l’utopie du progrès médical, dans sa version facile et souriante, a poussé notre système de santé vers une gestion bureaucratique, faite d’un mélange de surveil lance et de privatisation. Il n’y a plus d’idée générale ni même de projet partagé. L’OFSP fonde certes ses principes directeurs «sur la conception moderne de la santé telle qu’elle ressort des principes de l’OMS, celle d’un bien-être corporel, psychique et social». Mais le bien-être, ce n’est pas suffisant. Augmenter l’efficacité technique et la qualité non plus. Une politique de santé demande en plus autre chose. Elle demande de résoudre les gigantesques tensions que les progrès de la médecine génèrent dans la société. Elle exige d’ouvrir un vaste chantier de discussion démocratique sur les valeurs en jeu. Et d’institutionnaliser le débat. Une culture n’existe qu’en «créant de nouvelles significations imaginaires et en les incarnant dans des institutions» rappelle Cornelius Castoriadis.

Face à ces défis, on sent l’OFSP comme tétanisé. Déjà la démission de son directeur, Thomas Zeltner, à la fin 2009, s’est faite sur un fond de tensions à propos du mélange des activités de l’Office. Peut-on vraiment à la fois, au sein d’une même philosophie institutionnelle, surveiller les comptes des assureurs, dans une ambiance de conflit politique, et promouvoir une vision de la santé ? La démission, ensuite, qui sera effective au 31 mars, du vice-directeur, Peter Indra, qui part pour diriger l’assureur Swica, l’une des entreprises qu’il était censé surveiller (puisqu’il était responsable à l’OFSP de l’unité assurance maladie). Elle renforce le sentiment de malaise. Ce n’est pas le premier de ces cas de tourniquet, où le chef surveillant devient chef de ce qu’il surveillait. Autrement dit, s’en va avec son savoir-faire, sa connaissance de toutes les ficelles et de toutes les failles de la surveillance, pour ridiculiser, d’en face, le travail des surveillants. La plupart des pays mettent des barrières à ces pratiques d’agents dou bles. Mais pas la naïve Suisse. Un argument de plus, en tout cas, en faveur d’une caisse unique.
Pour le moment, seul Zeltner est remplacé. Par Pascal Strupler, juriste, ex-secrétaire de Pascal Couchepin. Que Strupler ne soit pas issu du milieu de la santé ne constitue pas un problème insurmontable. Mais malgré tout, cela complique la situation. Rend plus difficile la mise en valeur de la santé en tant que telle. Tend à faire croire que la santé publi que, plus qu’une question de vision, est une affaire de gestion. Donne l’impression que l’on oublie les «significations imaginaires» et le fait que les institutions doivent se transformer pour les incarner.
Avec le départ du directeur et du vice-directeur, quoi qu’il en soit, le moment est venu de repenser l’OFSP. Il faut se demander : quel rôle attribuer à cet Office ? Et du coup, car tout est lié : quel rôle donner à l’Etat dans le système de santé ? Est-il de surveiller et de punir (et qui : les industries ou les individus) ? Ou de promouvoir la santé ? Ou encore, de porter des ambitions plus vastes – de faire rayonner une culture, par exemple ?

On ne peut qu’applaudir l’initiative lancée la semaine dernière par l’AMG. Libérale dans son esprit et radicale dans la solution qu’elle apporte, elle a en plus le génie de la simplicité. Elle stipule qu’un assureur maladie exerçant dans le domaine de base ne puisse travailler dans le complémentaire, et vice-versa. On s’étonne que les partis politiques (de droite au moins) n’y aient pas pensé. Mais on ferait bien de ne pas s’étonner trop longtemps. La cause du désintérêt politique pour ce genre de mesures se résume à un petit problème : il dérange le commerce des assureurs. N’imaginons pas des raisonnements complexes là où les mécanismes à l’œuvre sont d’une clarté enfantine. Nous sommes une ploutocratie sanitaire.
Bertrand KIEFER