La tuberculose, un baromètre social
Mercredi, 22 décembre 2010
SANTÉ • Jean-Paul Janssens réagit à une page «Magazine» du 1er décembre consacrée à la tuberculose.
Votre article du 1er décembre sur la tuberculose est important, car il est vrai que trop de personnes pensent que, dans les pays occidentaux du moins, la tuberculose est un vestige du passé. J’aimerais cependant relever quelques points qui ne sont pas tout à fait exacts, et qui sont importants pour comprendre l’histoire et la place de la tuberculose, passée et présente.
Depuis 2004, l’incidence de la tuberculose (le nombre de nouveaux cas/an/100 000 habitants) diminue, certes, mais le nombre total de cas augmente, car l’incidence diminue moins vite que l’accroissement de la population (Source WHO Report 2010). La «charge» clinique augmente donc pour les structures de soins, en particulier dans les pays les plus défavorisés (où elles font déjà défaut). Le nombre de cas de tuberculose en Suisse en 2009 n’était pas de 333, mais de 567 (Source: Bulletin de l’OFSP, 49/10, 2010), soit une incidence de 7,4/100 000 habitants (soit 1,7 x plus): la différence mérite d’être signalée.
La découverte que la tuberculose est contagieuse et transmissible est antérieure à la découverte du bacille tuberculeux par Robert Koch: on la doit à un médecin français, Jean-Antoine Villemin (1827-1892), médecin à l’hôpital du Val de Grâce à Paris, qui établit en 1865 de façon formelle la contagiosité de la tuberculose, et qui fut renforcé dans ses convictions par Louis Pasteur en 1870, bien avant que le bacille ne soit formellement identifié.
L’ère des sanatoriums débute non pas au début du XXe siècle mais au milieu du XIXe siècle en Allemagne (voir notamment les travaux des Drs Brehmer et Dettweiler en Allemagne ): ces médecins prônent alors «la cure hygiénique, diététique, et physique», les vertus de l’héliothérapie et de la cure de repos, mais la notion de prédisposition héréditaire n’est pas encore abandonnée, ni celle de la contagiosité clairement établie. Le mouvement des sanatoriums, qui se poursuit jusqu’au milieu du XXe siècle, illustre superbement comment des concepts fragiles, voire incorrects, peuvent survivre près d’un siècle et, dans ce cas, être à l’origine de la construction de dizaines de milliers de lits dans nos pays sur des bases plus que contestables (voir à ce sujet la superbe thèse de Philippe Grandvoinnet, université de Versailles-Saint-Quentin, 2010).
La diminution de l’incidence de la tuberculose est en fait beaucoup plus linéaire que vous ne le mentionnez: le pic de l’incidence de la tuberculose dans nos pays se situe fin XVIIIe-début XIXe siècle: on parle alors de la peste blanche (après les pestes noires du Moyen Age); depuis, l’incidence n’a cessé de décroître dans nos pays, avec quelques pics notamment lors de la Première et de la Deuxième Guerre mondiale, cette évolution étant en fait peu modifiée par la découverte des principaux médicaments antituberculeux (pour la plupart entre 1940 et 1973). Les données suisses sont à ce titre intéressantes. Le facteur le plus important dans la diminution de l’incidence de la tuberculose est l’amélioration des conditions de vie (alimentation, logement, hygiène, diminution de la promiscuité). Du reste, une des variables qui prédit le mieux l’incidence de la tuberculose est un indicateur de richesse (ou de pauvreté): le Gross Domestic Product: s’il double, l’incidence de la tuberculose baisse de 40% (H. Rieder, J.-P. Janssens, 2009). D’où un des slogans phares de la campagne de l’OMS: «Stop TB: Fight Poverty!»
La tuberculose ne fait pas «son retour» dans les années 1990, que ce soit à cause de l’immigration ou du sida. En fait, son incidence décroît simplement moins vite, voire se stabilise. Ainsi en Suisse, le nombre de cas de tuberculose, qui diminuait linéairement depuis les années 1950, est à peu près stable depuis 2000, et n’a augmenté que de quelques cas par an depuis 2008 (OFSP, 2010). Le taux de coinfection VIH (virus du SIDA)- tuberculose est de l’ordre de 2% à 3% en Europe occidentale, et n’a rien à voir avec le taux dramatique de coinfection qu’on trouve en Afrique sub-saharienne ou en Asie du Sud-Est. Ce n’est pas un facteur important pour l’épidémiologie de la tuberculose en Europe occidentale. Les pays d’Europe occidentale qui ont vu leur nombre de cas augmenter au cours des dix dernières années sont rares (http://www.eurotb.org/): il s’agit essentiellement de la Grande-Bretagne, et plus timidement, de la Suisse.
Il faut peut-être aussi mentionner que, de plus en plus, la tuberculose touche, dans nos pays, des sujets précarisés: migrants en situation irrégulière, SDF, requérants d’asile déboutés. La tuberculose a toujours été une sorte de «baromètre social»: en période de conflit, d’instabilité, d’inéquité croissante, la tuberculose augmente.
Il faut aussi rappeler que parmi les 9,4 millions de cas annuels (estimation OMS 2009), environ 440000 sont résistants à au moins deux des médicaments principaux: le traitement de ces cas est plus long, plus lourd, plus cher, et la mortalité plus élevée. Environ 10% de ces cas sont dits ultrarésistants (XDR): leur traitement est encore plus difficile. Et pourtant l’industrie pharmaceutique néglige la tuberculose depuis plus de quarante ans: le dernier médicament spécifiquement antituberculeux a été mis sur le marché date des années 1970.
La tuberculose est donc non seulement encore bien présente, mais représente un défi qui doit être relevé rapidement par l’industrie pharmaceutique: à l’heure actuelle seulement trois nouvelles molécules sont prêtes à entrer dans des études cliniques, ce qui veut dire encore plusieurs années avant qu’elles ne soient disponibles (source: prof. Stewart Cole, EPFL, Lausanne). Comme le disait Peter Davies, auteur d’une des monographies les plus connues sur la tuberculose: vaincre la tuberculose n’est pas un problème médical, c’est un problème de volonté politique.
JEAN-PAULJANSSENS, professeur, faculté de médecine de l’Université de Genève