Association des Médecins du canton de Genève

Jeudi, 17 février 2011

Deux ans après la mort d’un enfant suite à une transfusion de plaquettes sanguines, les parents se heurtent au silence de la justice

«Je veux réveiller la justice, qu’elle me donne une explication!» La mère de Téo, décédé le 21 février 2009 aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) trois jours après une transfusion de plaquettes sanguines, n’en peut plus: voilà bientôt deux ans qu’elle attend de connaître les résultats de l’enquête de la justice suite au décès de son fils; un enfant atteint d’une leucémie auquel elle venait de faire un don de moelle osseuse pour le sauver.
Tant qu’elle n’aura pas reçu de réponse, il lui sera impossible de faire son deuil, affirme-t-elle, désespérée. Les HUG ne sont pas en mesure d’expliquer pourquoi l’enquête de la justice est aussi longue. Ils avancent une hypothèse sur la cause du décès: une contamination bactérienne, phénomène rare mais qui peut survenir, «sans qu’il y ait eu négligence humaine ou erreur».
La juge d’instruction en charge du dossier a mandaté des experts au printemps 2010. Elle n’en dit pas plus. Seule certitude: il n’y a eu aucune inculpation pour l’heure, ce qui prive d’accès au dossier l’avocat des parents.

«Comment revivre sans savoir ce qui a tué Téo?»

La mère de l’enfant décédé il y a deux ans suite à une transfusion de plaquettes sanguines aux HUG n’en peut plus d’attendre. Elle veut savoir pourquoi la justice enquête depuis si longtemps
«Je veux réveiller la justice, qu’elle me donne une explication! Le 21 février, cela fera deux ans que Téo est parti. On ne m’informe de rien.» Maria n’en peut plus. A la perte de son fils, à cette douleur infinie, s’est ajoutée l’insupportable attente. Une enquête pénale doit déterminer si quelqu’un porte une part de responsabilité dans le décès de cet enfant de 4 ans à la suite d’une transfusion de plaquettes sanguines.
Ce drame avait provoqué une vive émotion. Les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) avaient eux-mêmes convoqué une conférence de presse, le 4 mars 2009, livrant aux médias tout ce qu’ils savaient. Le 18 février, deux patients avaient fait une réaction suite à une transfusion de plaquettes sanguines. L’adulte s’en était remis, l’enfant était décédé trois jours plus tard. Seule certitude à ce moment: le donneur était hors de cause et il n’y avait aucun risque épidémiologique ( nos éditions du 5 mars 2009 ).

Procédures hors de cause

Immédiatement, la justice ouvrait une enquête alors que Swissmedic – l’organe fédéral de surveillance des produits thérapeutiques – procédait à un contrôle de la chaîne transfusionnelle. L’enquête pénale est toujours en cours, sans que rien ne filtre. Quant à Swissmedic, ses experts n’ont détecté aucune anomalie.
Pour la mère, ce silence est incompréhensible. «Cela va faire deux ans, c’est dur. Ensuite, il y aura le mois de mars, son anniversaire. Chaque fois que je vois deux petits garçons jouer ensemble dehors, je ne peux pas m’empêcher de pleurer en pensant que ce pourrait être Téo avec son petit frère. Je sais que je devrais recommencer ma vie. Mais comment est-ce que je pourrais revivre sans savoir ce qui a tué Téo, savoir si quelqu’un a commis une faute?»

Donner la vie deux fois

Elle se sent d’autant plus perdue qu’elle ne maîtrise pas parfaitement le français. «Je ne comprends pas bien les lettres de mon avocat. De toute façon, il me dit qu’il n’a pas de nouvelles sur l’enquête.»
Lorsque Maria raconte les circonstances de la tragédie, on comprend qu’il y a de quoi perdre pied. Atteint d’un cancer, Téo avait besoin d’une greffe de moelle. Et c’est sa mère qui la lui a donnée: «J’ai eu l’impression de lui donner la vie une seconde fois. Il allait mieux. Puis il y a eu cette transfusion de plaquettes sanguines. Et il est parti… C’est injuste. Je m’étais donnée à 100%.»
Tant qu’elle n’aura pas obtenu de réponse, rien ne sera fini, assure-t-elle. Et comment pourrait-elle faire son deuil quand tant de questions restent ouvertes? «Je suis aussi très en colère, ajoute-t-elle. Dites-leur à l’Hôpital! Je me réveille et je veux savoir.»

Un système très complexe

En réalité, il ne semble pas que les HUG soient responsables en quoi que ce soit de la longueur de l’enquête. C’est plutôt du côté de la justice qu’il faut se tourner. Laquelle a au moins deux circonstances atténuantes. Premièrement, trouver la faille ou l’erreur qui a provoqué le drame dans un système aussi complexe et qui implique autant de monde ne doit pas être aisé. Deuxièmement, le passage entre l’ancien système judiciaire et Justice 2011 a pu provoquer quelques retards.
Il n’empêche! Me Mike Hornung, avocat des parents de Téo, juge que c’est vraiment long, trop long. Sans nier la difficulté de mettre au jour un éventuel dysfonctionnement dans un système aussi complexe, l’avocat estime que la mère et le père ont assez attendu: «Il faut absolument qu’on obtienne des réponses, conclut-il. Quitte à secouer le cocotier s’il le faut!»
Eric Budry

La sécurité sera améliorée

U Selon nos sources, la juge d’instruction en charge du dossier (devenue procureure le 1er janvier 2011 dans le nouveau système judiciaire) a mandaté des experts au printemps 2010 afin de l’aider dans son enquête. Des investigations qui n’ont jusque-là débouché sur aucune inculpation. Or, sans inculpation, l’avocat des parents n’a pas accès au dossier.
On n’en saura pas plus car Madame le procureur Brigitte Monti nous a fait savoir qu’elle ne communiquerait pas sur cette affaire. Y compris pour s’expliquer sur les raisons qui pourraient justifier la durée de l’enquête.
De leur côté, les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) affirment ne pas être en mesure de savoir pourquoi cela prend autant de temps, car il s’agit d’une enquête de justice indépendante. «La cause la plus probable est une contamination bactérienne, explique Séverine Hutin, porte-parole des HUG. Statistiquement, c’est extrêmement rare, mais c’est hélas un risque impossible à écarter totalement. Et cela peut survenir sans qu’il y ait eu de négligence humaine ou d’erreur.»
La porte-parole rappelle que Swissmedic a du reste conclu, en mai 2009, que les procédures de gestion et de contrôle des plaquettes et des poches de sang étaient adéquates. Elle ajoute que «les centres de transfusion sanguine améliorent constamment leur niveau de sécurité. Les HUG vont ainsi acquérir un système de photoinactivation du sang que Swissmedic a homologué en automne dernier.»
Sur le plan humain, Séverine Hutin souligne que «lorsqu’un événement comme celui-ci survient, c’est un drame incommensurable pour les proches et un traumatisme pour les soignants. Mais il faut rappeler que les risques sont peu élevés et que les transfusions sauvent de nombreuses vies.»

«Le procureur devrait autoriser l’avocat à avoir accès au dossier»

Me Mauro Poggia défend fréquemment des patients en litige avec leurs médecins ou les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Même sans connaître les détails du dossier, le président de l’Association suisse des assurés (Assuas) estime la situation anormale.

Qu’est-ce qui pourrait expliquer que l’enquête prenne autant de temps?

Cela me paraît incompréhensible, à moins que les avis des experts aient  été divergents. Nous ne sommes pas dans le cas d’un acte chirurgical qui a mal tourné. Il faut alors prouver que le chirurgien n’a pas agi dans les règles de l’art. C’est subtil et complexe. Une transfusion de plaquettes sanguines qui provoque un décès, c’est tout différent. Je vois mal comment la responsabilité des HUG pourrait ne pas être engagée.

Que voulez-vous dire?

Que je n’arrive pas à m’imaginer qu’il n’y a pas eu une défaillance, soit dans les procédures, soit humaine. Les HUG devraient indemniser les parents sans même attendre la conclusion de l’enquête pénale car il y a forcément une erreur de leur part. Pour l’instant, la mère et son avocat demandent surtout à être informés. Et c’est parfaitement normal. Pour moi, le procureur général serait bien inspiré de laisser à l’avocat la possibilité de voir le dossier. Afin de savoir au moins pourquoi cela prend si longtemps.
Cela apaiserait un peu la souffrance de la famille.
Propos recueillis par E.BY.