Association des Médecins du canton de Genève

MIGROS Magazine
Lundi, 30 mai 2011

Les réformes en cours de l’assurance maladie entreront en vigueur au 1er janvier et entraînent une révolution dans l’approche des soins hospitaliers, leur financement et leur planification. Forfait par cas, libre choix de l’hôpital ou participation de l’Etat aux paiements des soins en clinique: zoom sur les principaux changements et les points qui fâchent.

Ça n’est rien de moins qu’un bouleversemenent pour le prochain quart de siècle dans le secteur de la santé. Votée en 2007 par le Parlement, la nouvelle loi sur l’assurance-maladie obligatoire sera mise en application dans six mois
et vise encore et toujours le même objectif: une meilleure maîtrise des coûts au niveau national. Trois secteurs seront particulièrement bouleversés par ces nouvelles règles. 
La première grande réforme porte le nom de la société Swiss- DRG (Diagnosis Related Groups, soit traitement par diagnostic). Fondée et chapeautée par les cantons, les assureurs et la FMH, elle a pour mission de créer des standards
dans l’approche des pathologies, et d’uniformiser les méthodes de soins et de facturation. En clair: de définir quelle est la procédure pour une appendicite, le temps de convalescence et surtout, son coût afin d’avoir une base de comparaison nationale. Vingt-trois cantons utilisent déjà en partie ou complètement ce système. Dans six mois, il deviendra la règle. 
Le financement du système sera lui aussi revu. La part des cantons devrait s’élever au minimum à 55 % (contre environ 45% aujourd’hui), celle des assureurs à 45% pour chaque forfait. Jusqu’a présent, les pouvoirs publics et les
assurances participaient au financement de manière séparée. Ils seront désormais contraints à davantage collaborer, également pour ce qui concerne les investissements, puisqu’une part sera assumée par les assurances. Jusqu’alors,
seul l’Etat gérait les investissements hospitaliers. 
L’autre grande nouveauté réside dans le libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse pour tous les assurés de base et dans l’inclusion des cliniques privées à ce réseau de soins. Ces dernières recevront aussi une participation financière de l’Etat. Cette ouverture du marché à pour but d’ instaurer davantage de concurrence et à contraindre les cantons à une planification plus stratégique et serrée de l’offre. 
Enfin, des centres de compétences seront désignés pour la médecine de pointe. Ils font déjà l’objet de luttes féroces pour leur obtention.
Dossier préparé par Céline Fontannaz et Mélanie Haab

Les nouveautés de la réforme

Le forfait par cas, comment ça marche ?

Le forfait par cas, un système importé d’Allemagne, établit une procédure-type pour chaque pathologie, et lui attribue une certaine somme, une durée de convalescence maximale et minimale. Ainsi, depuis sa création en 2008, 1134 diagnostics ont été passé au crible, selon les données récoltées par les hôpitaux et l’Office fédéral de la statistique. «L’objectif est de mettre tous les établissements sur la même base pour avoir une unification tarifaire», explique Yves Seydoux, porte-parole du Groupe Mutuel. «Notre crainte est qu’avec un forfait, les hôpitaux vont renvoyer les gens le plus rapidement possible à la maison, pour encaisser la différence », explique Anne-Marie Bollier, de l’organisation suisse des patients (OSP). En effet, cantons et assureurs rembourseront le forfait défini par SwissDRG, que l’hospitalisation ait duré quatre ou six jours. «On redoute un turn-over encore plus rapide des patients en les renvoyant plus tôt à la maison», confie de son côté une médecin fribourgeoise. L’autre réserve émise par l’OSP concerne l’approche par diagnostic, plutôt que par personne. «On s’est battu durant des années pour ne plus être la vésicule biliaire de la chambre 73. Et on y revient!» Une personne hospitalisée peut avoir plusieurs diagnostics, ce qui complique la donne. «Les DRG peuvent avoir deux effets pervers: les bons risques seront privilégiés, et cela peut précipiter la sortie prématurée des patients. Mais d’un autre côté, ils diminuent les journées d’hospitalisation inutiles et donc permettent une rapide et meilleure réinsertion», souligne Bernard Gruson, directeur général des Hôpitaux universitaires de Genève.

Le point qui fâche: l’accès aux données

Qui dit SwissDRG, dit facture détaillée et donc transmission d’informations sur le patient. C’est là un point de friction entre les assureurs et le milieu médical. Jusqu’où aller? «Le législateur nous demande de vérifier les factures pour juguler les coûts, mais si nous n’avons pas le détail, nous ne pouvons pas travailler», regrette Yves Seydoux. Et le porte-parole du Groupe Mutuel de reconnaître que les assureurs souhaiteraient obtenir systématiquement les codes diagnostics. Pour la Fédération des médecins suisses (FMH) et les hôpitaux, c’est aller trop loin, car il y aurait trahison du secret médical et infraction de la loi sur la protection des données. «Le système DRG donne déjà un classement de la pathologie, précise Olivier Cordonier, de la direction de l’Hôpital du Valais. Si la demande est justifiée, le médecin-conseil de l’assurance doit pouvoir obtenir les informations comme c’est déjà le cas, mais l’hôpital n’a pas à fournir systématiquement le dossier médical du patient.»

Hausse des primes pour presque tous

Quatre cents millions pour les assureurs. C’est l’estimation du coût induit notamment par l’introduction de SwissDRG. Pour les assurés de base, cela se traduira par une hausse annoncée par Santésuisse de 4,5% à Genève, 1,7% en Valais, 0,5% dans le Jura, 2,8% à Neuchâtel, 2,5% dans le canton de Vaud, 4,7% à Fribourg. Les Bernois, eux, devraient bénéficier d’une baisse de 4,9%. De l’avis de la Conférence des directeurs de la santé (CDS), l’annonce des montants est prématurée car nombre d’éléments sont encore en négociation: la part des assureurs dans le financement des investissements, de la formation et la tarification hospitalière. Selon Santésuisse, «ces éléments n’auront qu’une influence minime sur les primes». Le 17 mai, les commissions de la santé sous la Coupole fédérale ont proposé l’adoption d’une loi urgente pour le gel des primes. La discussion aura lieu lors de la session de juin. Mais la mesure ne satisfait ni les assureurs ni les cantons. Du côté de ces derniers, il s’agira de trouver environ un milliard pour leur participation au financement des soins dans les cliniques et hors canton, frais jusqu’alors assumés par les complémentaires. Pour le président de la CDS, Pierre-Yves Maillard, la contribution de l’Etat dans les cliniques risque de ne pas pousser à la diminution du nombre d’établissements. Au contraire: «Nous contraindre à financer avec de l’argent public des restations de cliniques déjà payées par des complémentaires risque d’augmenter le volume et la dispersion de l’offre, alors que tout le monde veut une concentration des établissements. C’est un paradoxe.»

Bataille pour des centres de compétences

Extrêmement onéreuse, la médecine de pointe, comme la neurochirurgie, sera concentrée dans quelques hôpitaux. La décision finale a été reportée à 2015. Les cantons de Genève et Vaud se battent pour conserver les transplantations
cardiaques en Suisse romande, mais se déchirent encore pour savoir lequel des deux remportera cette spécialité. Le débauchage du célèbre cardiologue René Prêtre par le CHUV, il y a deux mois, fait partie de l’éventail d’arguments
avancés par les parties. «La qualité de soins est primordiale, et pour l’assurer, il faut un nombre suffisant d’opérations, des équipes rôdées pour être compatibles. Cela vaut la peine de concentrer sur quelques sites», estime Jacques de Haller, président de la FMH. «Il est juste de répartir les spécialités entre quelques établissements, remarque Bernard Gruson. S’il n’y a qu’un seul centre de médecine hautement spécialisée, demeure toujours le risque de problèmes, d’épidémies qui rendent le bloc indisponible et sans solution de remplacement.» Si les cantons ne parviennent pas à s’entendre sur la répartition, la Confédération tranchera.

Le bras de fer Etat-cliniques

Autre nouveauté: les assurés en clinique privée verront leur soins payés en partie par les cantons, comme s’ils allaient à l’hôpital public. Néanmoins, pour entrer en clinique, «une couverture en privé ou en semi-privé restera indispensable », prévient Philippe Cassegrain, président de Genève-Cliniques. Car pour ces établissements, accueillir tout le monde leur ferait perdre leur spécificité. C’est l’un des nombreux points de discorde avec l’Etat de Genève et de Vaud Notamment, qui aimeraient faire inscrire «l’obligation d’admettre » dans la convention liant les cliniques. Un point sur lequel ces dernières ne transigeront certainement pas, quitte à renoncer aux deniers publics. Actuellement, cantons et institutions privées négocient dur pour trouver un terrain d’entente, à l’instar de la Clinique générale, à Fribourg. «Nous ne voulons pas que l’Etat se mêle de notre gestion ni de nos investissements», dit son directeur, Pietro Fabrizio, résumant ainsi un autre conflit opposant privé-public. Pour sa part, la Clinique La Tour, à La Chaux-de-Fonds, a déjà choisi de se passer de l’argent public. Blaise Courvoisier, directeur du conseil d’administration: «Nous tournons bien, nous n’avons pas de raison de changer.» Dans le canton de Vaud, sept cliniques sur dix refusent toujours le cadre proposé par le ministre de la Santé, Pierre-Yves Maillard, car les conditions d’optention d’un financement étatique sont jugées trop contraignantes. A l’ hôpital, l’entrée en concurrence du privé inquiète. On craint que ce dernier ne se réserve que les cas simples, laissant les situations problématiques au public: «Si nous n’avons pas les appareils nécessaires, nous ne pouvons pas les prendre en charge. Mais les cas lourds sont mieux rémunérés», rétorque Pietro Fabrizio. Les cantons doivent rendre leur liste avec les hôpitaux et les cliniques au bénéfice d’une subvention d’ici à l’été.

Libre choix pour tous

Aujourd’hui, qui veut se faire hospitaliser dans un autre canton doit disposer d’une complémentaire, à moins d’une urgence ou que son cas nécessite des soins que son canton ne peut lui prodiguer. A partir du 1er janvier, les Suisses pourront aller où ils le désirent avec l’assurance de base. Et ils seront remboursés jusqu’à hauteur du montant fixé dans leur région. Va-t-on voir affluer tous les Romands vers les centres universitaires ? Ou vont-ils continuer à privilégier la proximité? «Difficile à prévoir, estime Olivier Cordonier. Est-ce que des hôpitaux publics vont démarcher des clients?» «La concurrence entre établissements va augmenter», prévient Bernard Gruson, directeur général des HUG. Et c’est l’objectif de cette libéralisation: décloisonner les frontières cantonales, éviter les doublons, pousser à des synergies. SwissDRG permettra aussi de comparer les hôpitaux. «Ils devront se méfier: s’ils veulent la meilleure qualité possible, ils devront offrir les meilleurs services possibles», dit Yves Seydoux, du Groupe Mutuel. Et au meilleur prix. Si certains sont trop chers, des services seront regroupés voire fermés. «Dans dix-quinze ans, on offrira des services dans certains établissements et plus dans d’autres.»