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La Clause du besoin, est-ce bien fini ? (éditorial de La lettre de l’AMG de novembre 2011)

Kafkaïen: «Qui rappelle l’atmosphère absurde et inquiétante des romans de Kafka» (Petit Robert, 2011).

Absurde et inquiétant, ce sont bien les qualificatifs que m’inspire cette clause du besoin. Absurde d’annoncer une pénurie programmée de médecins et, en même temps, de limiter le nombre de nouveaux diplômés et de les empêcher de s’installer. Inquiétant pour nos jeunes confrères qui doivent s’investir à fond dans leur formation sans savoir où ils vont. Un coup de barre à droite, puis un autre à gauche, c’est ça la politique. L’impression de naviguer sur un bateau en quête de mirages.

Petit retour en arrière. Nous avons craint que les Accords bilatéraux ne provoquent une installation massive de médecins européens en oubliant que ce sont essentiellement les hôpitaux – c’est une nécessité – qui avalent ces médecins. En juillet 2002, le Conseil fédéral prend les choses en main et décide de limiter l’admission des médecins à pratiquer en faisant usage de l’article 55a LAMal adopté deux ans plus tôt. L’application est confiée aux cantons. Un piège pervers se ferme alors sur les jeunes médecins, non sans avoir provoqué une vague d’installations à la hâte. Les internes des hôpitaux découvrent peu à peu la sinistre liste d’attente. Certains regrettent d’avoir trop longtemps rêvé d’un avenir hospitalier auquel leur CV académique ne les destinait pas. Mais ils gardent espoir : cette limitation est instituée pour trois ans au plus, le temps de mettre en place des mesures plus efficaces de contrôle des coûts… En fait, elle durera neuf ans et demi.

La FMH s’est alors élevée avec véhémence contre cette limitation, estimant que les autorités ne disposaient pas du savoir-faire nécessaire pour exercer une régulation. A Genève, la rigueur a prévalu. Dès 2005, le Conseil d’Etat a mis sur pied une commission consultative, dite quadripartite, comprenant des représentants de l’AMG, des cliniques, des HUG et des médecins internes et chefs de clinique (AMIG). Tout d’abord chargée de préaviser les nombreuses demandes de dérogation, cette commission s’est ensuite attelée à recueillir les informations nécessaires pour moduler cette régulation avec l’intelligence possible.

C’est ainsi que vous avez participé annuellement à un sondage sur la couverture des soins ambulatoires. Peine perdue ? Il est trop tôt pour le dire et l’enquête sera probablement poursuivie. Ce qui est certain, c’est que le canton ne pourra plus réguler la médecine privée dès l’abrogation de l’article 55a LAMal le 1er janvier 2012.

Cette limitation a-t-elle été utile ? Une bonne raison d’en douter, c’est que la limitation n’a touché que très tardivement les médecins employés. Nos autorités fédérales l’ignoraient-elles ou est-ce un succès des lobbies qui avaient flairé cette opportunité ? Toujours est-il que, pendant huit ans, la limitation n’a pas touché les médecins employés par des établissements de soins. Or ce sont ces établissements qui constituent toujours la principale porte d’entrée des médecins étrangers. C’est donc un fameux coup de pouce qui leur a été donné, d’autant plus que le secteur de la santé est relativement épargné par les fluctuations économiques qui plombent les affaires ces temps-ci.

Quelle est la position des médecins ? Au plan suisse, les médecins restent en majorité opposés à la clause du besoin. Car ce n’est que dans les régions urbaines que les médecins sont réellement nombreux. Trop nombreux ? La consommation accrue de soins que l’on observe en ville est-elle vraiment la conséquence directe d’une offre excédentaire ? Ce n’est pas clair, puisqu’il reste difficile d’obtenir un rendez-vous dans un délai raisonnable auprès de certains spécialistes. Et le patient lambda qui ne connaît pas les docteurs du coin ne se casse plus la tête. Il file aux Urgences ou appelle un médecin à domicile. Après tout, on se fait bien livrer des pizzas et sushis…

En revanche, votre Conseil a conclu qu’une régulation locale restait souhaitable et il regrette sa disparition. Mais il appelle à une régulation qualitative plutôt que quantitative. Il s’agit de prendre en compte la solidité de la formation et le niveau des connaissances. Nous ne voulons donc pas d’une sélection négative de médecins qui n’ont pas réussi à s’insérer dans leur pays d’origine. Contrairement à une opinion trop répandue, l’attrait économique d’une installation à Genève n’est pas bien grand. Il faut y avoir d’autres attaches. Dans un travail publié en 2008, l’OCDE a comparé les revenus des médecins suisses, exprimés en parité de pouvoir d’achat, à celui de plusieurs autres pays1. La Suisse, ce n’est pas folichon et ces chiffres ne permettent pas d’attirer en masse les bons docteurs européens. Les conditions de travail sont en revanche plutôt bonnes ici et la vie y est agréable, c’est vrai.

Sauf sursaut inattendu du Parlement, la clause du besoin sera donc levée pour tous les médecins en 2012. Pour combien de temps ? Voilà la question capitale et il faudrait y donner une réponse ferme. Car les médecins des hôpitaux ne réagiront pas de la même façon à une levée définitive de la limitation ou à une ouverture temporaire de leur cage. La confiance doit être restaurée et c’est bien ce que la politique ne sait pas faire aujourd’hui.

Nous étions majoritairement opposés au contrôle de l’Etat il y a dix ans et voilà que nous craignons maintenant de perdre sa protection. C’est dire que nous ne sommes pas réfractaires au changement ! Mais l’Etat nous a-t-il vraiment protégés ? Je le crois de moins en moins. Le déclin des cabinets individuels va en effet de pair avec un investissement professionnel moins total et avec un attrait croissant pour une activité à temps partiel, féminisation oblige. A quelques exceptions près, les médecins du XXIe siècle ne sont plus les entrepreneurs de jadis. Le cabinet en solo dans une petite localité sans hôpital, quand il faut jongler avec les urgences et les tâches administratives, ça intéresse de moins en moins de monde et c’est bien dommage.

L’Histoire retiendra peut-être que cette clause du besoin n’a fait qu’accompagner une évolution naturelle de la pratique de la médecine. Et, qui sait, on oubliera même qu’elle était destinée à contrôler les coûts.
Pierre-Alain Schneider

1OCDE Health Working Papers no. 41, The Remuneration of General Pratitioners and Specialist in 14 OCDE Countries. What are the factors Influencing Variations across Countries ? Rie Fujisawa and Gaetan Lafortune, 18-dec-2008

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