Des caisses limitent leur prise en charge privée
Mercredi, 1er février 2012
Depuis le 1er janvier, des assurances maladie refusent de rembourser des interventions en clinique privée
Il devait être plus facile d’accéder aux cliniques privées; pour l’heure, c’est le contraire qui se produit. Depuis le début de l’année, des patients assurés en privé ou semi-privé renoncent à se faire soigner en clinique car leur assurance refuse de couvrir les frais.
«A quoi bon avoir une complémentaire s’il faut déposer une caution de 20 000 francs avant de se faire opérer?» s’interrogent les parents de Marius Ribordy. Cet enfant de 2 ans devait être opéré le 16 janvier à l’Hôpital de la Tour. Le 13, tout est annulé, car la caisse maladie Intras ne garantit pas la prise en charge. Directeur financier de La Tour, Nicolas Froelicher confirme le cas. En janvier, une vingtaine d’interventions ont dû être annulées pour les mêmes raisons. Idem à la Clinique Générale-Beaulieu. Comment l’expliquer?
Le 1er janvier, un nouveau financement hospitalier est entré en vigueur. L’un de ses effets sera de permettre aux patients de l’assurance de base d’être soignés en clinique privée. Pour cela, l’Etat a arrêté une liste de huit cliniques et retenu sept pôles d’activité – la gynécologie, l’obstétrique, la chirurgie digestive, la cardiologie et le vasculaire, l’orthopédie et la rhumatologie, l’uro-néphrologie, la psychiatrie. Il a attribué à chaque clinique un ou plusieurs pôles et un certain nombre d’interventions, la moitié étant réservée aux patients de l’assurance de base. Par exemple, l’Etat cofinancera 720 cas à l’Hôpital de la Tour; ce dernier devra donc admettre 360 patients sans assurance privée (lire l’encadré ).
Le problème se loge dans l’interprétation de cette liste par les assureurs. Par définition sélective, la liste n’englobe pas toutes les activités des établissements privés. Elle ne mentionne pas, par exemple, l’urologie à l’Hôpital de la Tour. Cela ne signifie pas que le Canton ne reconnaît pas sa compétence en ce domaine. Mais simplement que «l’Etat ne peut pas cofinancer toutes les interventions dans toutes les cliniques privées», précise Adrien Bron, directeur général de la Santé.
Or, certains assureurs ont saisi l’occasion de ce changement – qui leur profite puisqu’ils touchent désormais de l’argent public – pour restreindre leur couverture et refuser certaines prestations qui ne figurent pas dans la liste de l’Etat. «Supra, CSS, Intras s’appuient sur la nouvelle liste hospitalière pour limiter leurs prestations, explique Adrien Bron. C’est un comble: l’Etat verse 21 millions de plus et cela pose davantage de problèmes qu’auparavant!»
La Direction générale de la santé dit surveiller la situation de très près. «Pour l’heure, l’accès aux soins est garanti. Si un patient ne peut se faire soigner en privé, il peut recourir à l’hôpital public. Mais la situation est désagréable, admet Adrien Bron. Nous sommes prêts à modifier la liste s’il le faut. Toutefois, les cliniques et les caisses auraient dû mieux se préparer à ces changements.»
Un reproche balayé par Philippe Cassegrain, président de l’Association des cliniques privées: «Nous y travaillons depuis un an et attendons encore les réponses de certaines caisses! Par ailleurs, l’Etat a limité de manière autoritaire la liste à sept pôles d’activité. L’ophtalmologie, l’ORL et d’autres branches ne sont reconnues dans aucune clinique. Certains assureurs refuseront-ils de couvrir ces interventions en privé? La situation est catastrophique! Les caisses font une erreur monumentale à l’égard des assurés qui font l’effort de payer une prime complémentaire qui ne leur sert plus à rien.»
La situation pourrait néanmoins s’éclaircir. CSS-Intras a pris des mesures transitoires: «Notre objectif est de trouver des solutions, déclarait hier la porte-parole Céline Reymond. En attendant d’établir des conventions avec les établissements, nous couvrons les interventions comme auparavant.» Chez Supra, le directeur Christophe de Buttet estime ne pas trahir ses assurés en limitant les prestations, les clients ayant été informés des changements en décembre. L’avocat Mauro Poggia ne l’entend pas de cette oreille. «J’ai deux cas chez Supra. Je vais mettre la caisse en demeure de couvrir ces interventions. Elle ne peut pas modifier les contrats de manière unilatérale en réduisant la couverture de façon si importante.»
Sophie Davaris