Les sujets politiques sont souvent complexes. Pour prendre une décision avec conviction, il faut s’en faire une opinion synthétique et simplifiée. Le Managed Care n’échappe pas à cette règle. En compétition, à ma droite (à ma gauche ?), l’argument central du libre choix du médecin. Ce libre choix du médecin, mais aussi de l’établissement de soins, est une règle générale inscrite dans la LAMal (art. 41) et dans la Loi genevoise sur la santé (art. 43 et 44). Pourquoi en débattre puisqu’il est garanti ? Même le libre choix de l’assureur- maladie figure dans la loi. C’est que le diable se cache dans le détail, et dans l’exception qui devient la règle. Il y a donc réellement un problème.
A ma… disons en face, il y a l’optimisation des soins, leur qualité, leur efficacité et surtout, leur économie. Qui peut contester que les coûts de la santé deviennent un problème mondial ? Vous me parlez de libre choix, je ne peux qu’être d’accord avec vous. Vous insistez sur le frein aux dépenses ? Votre préoccupation légitime m’interpelle. Pourtant, quand on m’explique les dommages collatéraux des économies proposées, parfois à la hache, le doute me saisit.
Changeons d’éclairage. Le fondement de notre économie libérale est la concurrence. Encore doit-elle s’exercer librement, ne pas être manipulée au profit d’un seul acteur. En achetant un produit, je fais confiance à un fournisseur connu. Ou je m’informe sur le rapport prix/prestation ou prix/qualité. Le produit est d’usage quotidien, il s’agit d’un restaurant que je fréquente régulièrement ? Le choix est facile, mon expérience personnelle suffit. Il s’agit de choisir un assureur-maladie ? Ça se complique. Je connais la prime actuelle, mais pas celle qui sera appliquée dans une année. Et les prestations ? Elles sont standardisées, mais je ne pourrai tester la fluidité administrative de la caisse sans être malade. Je manque de critères de choix. En bonne logique, tout le monde devrait donc opter pour le moins cher. Mais si tel était le cas, nous assisterions à un jeu de yoyo infernal dont seules les réserves des caisses pourraient tirer avantage.
Et puis, choisir un médecin n’est pas non plus facile pour le citoyen lambda. Le docteur empathique et dévoué aura certainement du succès, surtout s’il prend très au sérieux les plaintes de son patient. Si en plus il satisfait toutes ses demandes sans chipoter et n’est pas chiche avec les arrêts de travail, nul doute qu’il s’attachera une clientèle fidèle sans appliquer les méthodes du Docteur Knock. Choisir un spécialiste est une autre affaire. Une connaissance me donnera peut-être une bonne adresse, mais je suivrai plus probablement la recommandation de mon médecin de famille. Je n’ai guère d’autre choix. Et s’il y a pénurie, je consulterai celui qui accepte de me recevoir dans un délai acceptable.
Voilà pour moi une excellente raison d’entrer dans un réseau : la garantie d’avoir accès à un bon spécialiste. Le low cost, d’accord, mais à condition que les prestations soient bonnes. Sinon, il faut pouvoir en sortir rapidement. La concurrence doit s’exercer et contribuer à la qualité des prestations. C’est largement le cas aujourd’hui. L’offre de Managed Care existe dans plusieurs cantons, elle se développe. Les réseaux annoncent des coûts inférieurs à la moyenne, mais ils savent bien que leurs patients sont sélectionnés, attentifs aux coûts, disciplinés. J’imagine qu’ils sont particulièrement attentifs aux coûts, responsables et disciplinés. Le gros consommateur ingérable peut difficilement trouver un intérêt dans le réseau. Mais ceci pourrait changer avec la quasi généralisation des réseaux. Conclure que des économies importantes seront toujours possibles, c’est adopter une attitude dogmatique. Une analyse scientifique à large échelle ne l’a pas encore démontré. C’est pourtant ce que le Parlement a fait en optant pour une incitation financière qui dépasse probablement le gain réel du réseau.
Certes, la généralisation du Managed Care devrait permettre d’en faire la démonstration. Mais vous savez comme moi que la politique ne fonctionne pas selon les règles de la médecine expérimentale chère à Claude Bernard. Il est rare que l’on revienne en arrière. Le canton de Genève permet bien d’édicter des lois expérimentales – mais oui – moyennant trois conditions : que la loi soit limitée au temps strictement nécessaire à l’expérimentation, que les buts et les hypothèses à vérifier soient fixés et qu’un rapport soit remis avant son expiration (loi concernant la législation expérimentale A 2 35). Rien de tout cela dans la modification de la LAMal. Nous sommes partis pour une législation durable dont on essayera de compenser les effets pervers en ajoutant des couches de correctifs selon la méthode connue.
Que ce soit clair, l’AMG a pris depuis longtemps position contre cette modification de la loi, comme la FMH. Il ne s’agit cependant pas d’une opposition de principe au Managed Care, mais d’un refus de l’imposer comme LA solution et de le soustraire à la concurrence. Paradoxalement, le parti qui est le chantre du libéralisme économique et de la concurrence a, lui-même, pris position en faveur de cette loi. Il vient même de déposer une initiative fédérale contre la bureaucratie. Pour nous, les réseaux doivent s’imposer parce qu’ils améliorent la qualité des soins, et non parce qu’une loi les impose en nous inondant de paperasse. A vous de conclure.
Pierre-Alain Schneider