Association des Médecins du canton de Genève

«Berne a fait disparaître le secret médical par une simple circulaire» titrait 24 heures à propos du document adressé par l’OFSP aux assureurs LAMal à la fin d’août. Le Conseil fédéral, interpellé par le Parlement, ne voit pas le problème. Il ne s’agit que d’un rappel de l’administration concernant les dispositions légales et les mesures de protection des données qui entreront en vigueur en 2012. Les assureurs sont d’ailleurs soumis au secret. On peut donc tout leur dire… L’ignorance des fondements du secret est profonde.

A première vue, on est tenté de penser que tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes, mais la FMH n’a pas exprimé le même avis. A l’époque du vol des données bancaires et de Wikileaks, comment être rassuré en lisant que le traitement des données sensibles des assureurs peut être confié à des tiers et à l’étranger ? Il est certes prévu que l’assureur désigne un conseiller indépendant à la protection des données qui agit comme organe de surveillance. Très bien. Le service du médecin-conseil doit aussi disposer d’un réseau de téléphone et de télécopieur indépendant, d’un système informatique physiquement séparé. Evidemment. Le médecin-conseil doit avoir la compétence de recruter lui-même son personnel et de veiller à une organisation qui n’entraîne pas de conflit d’intérêt. Faut-il applaudir ?

On sourit à la lecture de cette énumération. Comment croire que cela fonctionne vraiment ? Pour nous, le médecin-conseil n’est souvent plus qu’une ombre anonyme et inaccessible. On peut le prier ou l’invectiver par écrit, mais rarement lui parler. On en arrive à se demander s’il existe vraiment. A-t-il encore une activité clinique, suit-il une formation continue ? Hélas, il ne pratique habituellement pas dans notre canton et son contrat n’est par conséquent pas soumis à l’approbation de notre société cantonale de médecine.

L’étonnant, c’est que ces dérapages ne sont justifiés que par l’économicité comme si les soins ne s’articulaient qu’autour des coûts. Leur qualité et leur disponibilité semblent aller de soi et échapper à la pression économique. Mais le jour proche où les contrôles de qualité exploseront, ils grignoteront le temps restant pour soigner. Pour la suite, pas besoin de vous faire un dessin… Et puis, l’idée que la maîtrise de données détaillées permet le contrôle des soins semble être une évidence pour nos autorités. Il est vrai que le planificateur assis devant l’écran de son ordinateur – comme le plumitif qui écrit ce papier – n’a pas d’autre terrain de jeux que les jardins de chiffres. Mais les statistiques ne font que se soigner elles-mêmes.

 Il y a plus inquiétant : la raison économique est devenue raison d’Etat. La vérification des factures justifie l’accès à toute information jugée nécessaire. Sans exception. L’assureur-maladie est bientôt investi des pouvoirs les plus étendus sur le citoyen dès que le pauvre homme est malade et prétend au remboursement des soins reçus. Notre société admet donc que le bien-portant et le malade – une sorte de citoyen déchu – n’ont pas les mêmes droits. C’est d’autant plus regrettable que les informations nécessaires pour vérifier les factures posent rarement problème. L’assureur doit savoir quel traitement a été appliqué, personne ne le conteste plus. S’il pressent que le traitement n’est pas approprié, la situation dépasse alors rapidement la compétence du médecin-conseil et c’est un avis spécialisé qui doit être obtenu en examinant au besoin le patient.

Notez que le même vent souffle sur nos hôpitaux. Le dossier médical est épluché par les codeurs DRG qui ne sont pas vraiment les auxiliaires du médecin, mais ceux de l’hôpital, lequel hôpital pense très logiquement que les médecins sont ses auxiliaires. Curieux renversement. J’ai récemment demandé que la charte de l’audit interne des HUG exclue l’accès des auditeurs au dossier médical. Impossible, m’a-t-on répondu, c’est imposé par l’autorité politique. En somme, tout doit être audité y compris le travail des médecins. C’est qu’il y a eu des abus criants… comme aussi des audits à un million pour découvrir dix mille francs mal comptabilisés.

Hippocrate reste d’actualité et la déontologie peut parfois nous imposer des actes de désobéissance civile. « Je respecterai les secrets qui me seront confiés, même après la mort du patient1». Cet engagement reste le fondement de la relation médecin-malade. Si le dossier médical n’est plus protégé vis-à-vis des tiers, il faut oser en tirer les conséquences. Le patient doit savoir ce qui y sera consigné et qui pourra en prendre connaissance. Il doit pouvoir dire au médecin ce qu’il accepte de voir apparaître dans son dossier. Il doit aussi être informé des conséquences de son refus éventuel. C’est ainsi que le dossier médical que nous connaissons pourrait devenir un dossier des soins principalement destiné à la facturation.

Comme la LIPAD2 a entraîné la disparition des considérations personnelles ou sensibles de nombreux procès-verbaux, le dossier médical pourrait, lui aussi, se voir vidé d’une partie de sa substance pour ne plus contenir que les diagnostics que le patient accepte de communiquer à l’assureur et les traitements effectués. A ce prix, le secret médical sera sauf.
Pierre-Alain Schneider

1 Déclaration de Genève, Association médicale mondiale
2 Loi genevoise sur l’information du public, l’accès aux documents et la protection des données personnelles

A l’heure où j’écris ces lignes, la presse entretient un débat quasi quotidien à propos de la grève de la faim menée par Bernard Rappaz. Tout a été dit ou presque à son propos, parfois avec une méconnaissance inquiétante de la médecine. Le bonhomme a décidé de penser autrement, de vivre selon ses propres règles, ignorant sciemment la loi et bravant les autorités chargées de l’appliquer. Il est prêt à aller jusqu’au bout de ses idées, sans crainte du martyre. Il a mis en scène avec habileté la disproportion entre la peine, certes lourde, qui lui a été infligée et celle qu’il veut s’imposer lui-même dans le but de casser le droit. Car son but est bien d’obtenir le droit de vivre en hors-la-loi et de faire ce qu’il veut. Et finalement susciter assez d’émotion pour être reconnu comme un héros de la résistance.

Mais alors pourquoi mêler les médecins à cette dramatique affaire, pourquoi vouloir leur imposer de nourrir Rappaz contre sa volonté? Probablement parce que personne ne veut prendre le risque d’être l’artisan de sa mort. L’autorité valaisanne et, avec elle, le Tribunal fédéral sont pris au piège de leur responsabilité vis-à-vis du détenu. Il doit purger sa peine sans dommage, proprement. On ne veut pas d’éclaboussure. Alors c’est simple: médecins, faites votre boulot! Nourrissez-le de force, soumettez-le!

Les draps doivent rester blancs, aseptisés. Mais voilà, nourrir quelqu’un qui ne le veut pas, ce n’est pas aussi simple que rédiger une injonction sur papier blanc. Alimenter de force un prisonnier est un acte violent, dangereux, contraire au respect de sa personnalité, contraire aux principes de l’éthique médicale. C’est l’empêcher de dire sa révolte, le bâillonner. En somme un supplice qui est indigne d’un Etat de droit démocratique.

Le plus dur, c’est que les médecins ont, eux aussi, le culot de penser autrement que les juges et la conseillère d’Etat. Ils ne s’exécuteront pas. Car la vérité ne se lit pas seulement dans les textes de loi, ni dans les décisions de l’autorité, ni dans la rhétorique judiciaire. Bernard Rappaz est fort, mais il perdra finalement tout à ce jeu insensé. Il a réussi à mettre en scène la violence que la loi et la justice lui font subir. Faut-il l’étouffer? Non, il se taira tout seul après avoir ébranlé le système et semé le doute dans les esprits. Chacun en tirera ses conclusions. Les médecins se souviendront qu’ils ne sont pas là pour aseptiser l’exécution d’une peine refusée avec la dernière énergie. Et chacun saura que la médecine est construite sur le respect de la personne, de sa volonté mûrement et librement réfléchie. La vie est faite de compromis, la vie en société impose des contraintes.

Celui qui s’y refuse en tire les conclusions, parfois dramatiques. C’est ainsi et ce n’est pas fondamentalement un problème médical.

Penser autrement, nous le faisons aussi à propos des réseaux de soins intégrés. Notre assemblée générale extraordinaire d’octobre a montré clairement la force de l’opposition des médecins genevois à ce qui ressemble de plus en plus à une dictature de l’économie sur la santé. Car il faut être clair, le Parlement est obsédé par les coûts de la santé et le motif fondamental, sinon le seul, qui le pousse à imposer les réseaux, c’est le contrôle des coûts. Personne ne conteste la valeur du système de soins suisse. On va même jusqu’à dire qu’il peut et doit faire mieux, mais à une condition, coûter moins. La pression économique, nous la connaissons depuis des années et elle atteint l’insupportable pour ceux – nous sommes nombreux – qui veulent pratiquer selon leurs convictions, prendre le temps d’aller au fond des choses, d’écouter et de conseiller en refusant la dictature du chronomètre.

Les réseaux offrent pourtant une occasion de travailler différemment qui plaît à plusieurs parmi nous. Certes, on oeuvre plus avec des statistiques et moins avec des convictions, mais c’est peut-être la voie de la survie pour la médecine ambulatoire tout public. Alors ça mérite réflexion et les jeunes médecins qui aspirent à un travail à temps partiel s’y mettront avec intérêt si leurs charges administratives sont allégées, au moins pour un bout de leur carrière. Je vois pourtant mal comment les soins intégrés pourront dégager des économies importantes s’ils deviennent le modèle dominant grâce à des incitatifs qui dépassent les économies réelles. Les ouvrir largement aux malades chroniques est positif, mais l’économie sera difficile à obtenir sans restriction des soins. Continuons la réflexion dans un esprit de liberté des patients et des soignants. Il faut que chacun puisse choisir en connaissance de cause la solution qui lui convient le mieux.

Pardonnez mon insistance. Je ne peux pas abandonner mon couplet préféré. Il faut que nos autorités fédérales osent penser autrement et conçoivent enfin un financement supportable de l’assurance-maladie obligatoire. Le système actuel des primes n’est plus jouable à long terme, sauf pour tuer les soins. Savez-vous qu’on ne se fait pas soigner pour le plaisir? Savez-vous que la santé est un secteur économique important et en croissance? Que l’étouffer pour protéger la croissance des autres branches économiques qui savent mieux défendre leurs intérêts, c’est une vision à court terme? Affamer le système de santé, c’est l’engager dans une douloureuse descente aux enfers. La santé, c’est essentiellement des emplois et c’est de la qualité de vie. Il ne s’agit pas de gaspiller, mais de lui donner les moyens de remplir sa mission. L’assurance-maladie obligatoire, c’est 21 milliards de francs de dépenses en 2008, mais seulement 16,6% du gâteau des dépenses totales des assurances sociales suisses. Un seul pourcent de moins et bonjour les dégâts.

Terminons par un conseil d’ami: que vous doutiez ou non du chemin parcouru par la médecine depuis l’Antiquité, précipitez-vous à Cologny, à la Fondation Bodmer et visitez l’extraordinaire exposition Du corps aux étoiles, la médecine ancienne. Vous verrez que ce n’est pas le moment de faire machine arrière!

Pierre-Alain Schneider

C’est le sujet traité dans le dernier bulletin Sine Qua Non de la Permanence juridique sur l’assurance-maladie du Bureau central d’aide sociale: deux pages précises et utiles sur la procédure à suivre par la personne assurée.

Ce bulletin peut être téléchargé ici, et retrouvé en tout temps sur ce site à la page Les assurances et la santé (onglet Médecins).

A l’occasion de son quinzième anniversaire, la Permanence juridique sur l’assurance-maladie et accidents publie une brochure d’information qui traite d’un domaine complexe et souvent mal connu: la couverture du salaire en cas de maladie.

En 32 pages joliment illustrées, on suit le parcours d’un travailleur malade, de l’incapacité de travail à la réinsertion professionnelle, afin que chacun puisse se situer dans les différentes étapes d’une telle situation. L’histoire du déménageur est étayée d’une partie “droit” pour ceux qui veulent en savoir plus et d’un “conseil pratique” pour ceux que le jargon juridique rebute.

La Permanence juridique sur l’assurance-maladie et accident offre aux assurés des consultations sans rendez-vous à prix modique ou des consultations gratuites par téléphone. Elle leur donne informations et conseils et si nécessaire fait valoir leurs droits auprès des caisses et des tribunaux. La Permanence est un service du Bureau central d’aide sociale, fondation privée genevoise, et est soutenue par l’AMG: elle alimente la page Les assurances et la santé de ce site.

Pour en faciliter l’accès, nous mettons à disposition sur ce site un document de 6 pages adopté par le Conseil de l’AMG lors de sa séance du 17 septembre 2007.

Ce texte, qui engage l’AMG, a été élaboré et signé par les docteurs Pierre BECK, Magali GUETTY-ALBERTO et Dominique HEGELBACH. Il est le fruit d’un groupe de travail auquel a également participé le Dr Nathalie STEINER COLLET, dont on trouvera l’opinion séparément.

Il est paru dans la Revue Médicale Suisse dans son édition du 31 octobre 2007.

Complément du 12 janvier 2010

Trois liens utiles:

• Fin de vie sur le site de l’Académie suisse des sciences médicales
• Autorisation / interdiction de l’assistance au suicide au sein des HUG (document PDF de 22 pages, 30.06.2006)
• Assistance au suicide dans les EMS, recommandations du Conseil d’éthique de la Fédération genevoise des EMS (document PDF de 7 pages, 14.10.2009)

La page d’information Les assurances et la santé, tenue à jour en partenariat avec la Permanence juridique sur l’assurance-maladie et accidents du Bureau central d’aide sociale, a été complétée.

Elle traite dorénavant aussi de loi fédérale sur le contrat d’assurance qui régit les assurances privées, complémentaires (et se distinguent de l’assurance de base, obligatoire, qui est l’objet de la loi fédérale sur l’assurance-maladie).