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Soigner tout le monde à tout prix: pour combien de temps ?

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Mercredi, 29 août 2007

L’Académie suisse des sciences médicales affirme dans un rapport que les soins hospitaliers sont rationnés. Médecins, éthiciens et infirmiers réclament un débat démocratique et des choix politiques clairs. En Suisse, le rationnement des soins est implicite, souvent conséquence du manque de personnel soignant.

Le rationnement médical existe bel et bien. C’est la très sérieuse et prestigieuse Académie suisse des sciences médicales qui l’affirme dans un rapport présenté hier. Pour des raisons de coûts excessifs, de nombreux médecins renoncent à pratiquer sur leurs patients certains examens et à leur administrer des traitements qui pourraient pourtant leur être bénéfiques. Dans les hôpitaux, ce sont les soins infirmiers qui sont rationnés, en raison du manque de personnel.

Or, ces restrictions ne sont pas clairement annoncées comme telles à la population. C’est ce qui choque et inquiète l’Académie et le groupe d’experts – médecins, infirmiers, membres des Facultés de médecine – qu’elle a mandatés pour cette recherche. Ils réclament la tenue d’un débat démocratique: si l’on doit se serrer la ceinture, à quoi faut-il renoncer? Aux dialyses sur les personnes âgées, comme en Angleterre? Aux nouveaux médicaments contre le cancer, extrêmement onéreux? De telles décisions ne peuvent être que transparentes et assumées par le pouvoir politique.

L’Académie suisse des sciences médicales souligne en outre qu’un «rationnement qui se fonderait sur des critères tels que l’origine, la race, le sexe, l’âge, la langue, la situation sociale, le mode de vie, les convictions religieuses, philosophiques ou politiques, ou encore la déficience corporelle, mentale ou psychique», serait non seulement moralement inadmissible, mais aussi contraire à la Constitution. Pas question donc de refuser un traitement à un patient uniquement parce qu’il est âgé.

Le professeur Arnaud Perrier préside le Conseil d’éthique clinique des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG). Il est formel: «Les soins de base de qualité sont actuellement assurés partout. » Mais, relève-t-il, «la question dépend bien sûr de la définition que l’on donne du rationnement. Il ne faut pas être naïf: aucune société, si riche soit-elle, ne peut tout s’offrir, à n’importe quel prix, alors même que les besoins sont, eux, illimités. »

Le directeur de l’Office fédéral de la santé publique, Thomas Zeltner, admet que le système de santé helvétique présente certaines failles: «le don d’organes n’est pas suffisamment promu; nous manquons de psychothérapeutes à l’échelle du pays; et d’infirmières dans certains hôpitaux. Une meilleure planification doit y remédier. »

A Genève, «il n’y a pas de rationnement des soins», déclare le patron de la Santé publique Pierre-François Unger. «Pour réaliser des économies, nous avons une marge de rationalisation si importante (15 à 20% des coûts) qu’à mon avis, nous avons encore du temps devant nous avant d’être contraints de rationner. » Ce qui arrive actuellement, c’est «la limitation d’actes répétitifs. Nous évitons ce qui répond au principe de futilité», résume le conseiller d’Etat démocrate-chrétien. «80% des dépenses de santé sont consacrées aux deux dernières années de vie. Le problème, c’est qu’on ne sait pas à l’avance quelles sont ces deux années…»

Pour le socialiste Pierre-Yves Maillard, qui dirige le Département de la santé du canton de Vaud, «dans un pays comme le nôtre, avec les primes que paie la population, il serait indécent qu’on pratique le rationnement médical. » Le conseiller d’Etat aborde toutefois régulièrement la question avec la direction du CHUV: «Ce qui doit guider les médecins, c’est l’intérêt du patient. Voilà un choix que j’assume clairement. Il est juste d’éviter l’acharnement thérapeutique, sans toutefois que le critère économique entre en jeu. »

Et si un jour il faut en arriver à priver de soins tel ou tel patient? «Etablir une «liste rouge» ne serait pas simple, relève Arnaud Perrier, mais cela ne me choquerait pas. Il y a des choix de société auxquels vont nous contraindre le vieillissement de la population et le développement de la médecine de pointe. La responsabilité doit en être assumée par tous: patients, médecins et politiciens. »

 

Et ailleurs?

Question de définition d’abord: on parle de «rationnement» en cas de refus de laisser une personne bénéficier de mesures thérapeutiques utiles. La «rationalisation» consiste par contre à renoncer à des prestations médicales superflues ou absurdes.

L’idée de rationner les soins médicaux est très répandue dans d’autres pays. Deux exemples sont particulièrement parlants.

La Grande-Bretagne s’y est mise sous l’ère Thatcher, quand la dame de fer a drastiquement réduit les moyens financiers du National Health Service, le service national de santé.

La manière de rationner varie d’une région à l’autre. Ici, on se base sur l’âge des patients, là sur leur responsabilité dans leur propre maladie. Par exemple, les fumeurs n’ont pas droit à une opération du cœur. Ou alors, les patients de plus de 70 ans n’ont pas le droit d’entamer une dialyse.

Aux Etats-Unis, l’Oregon a dressé une liste de priorité des soins à appliquer. Les vaccins, les soins hospitaliers, les opérations vitales, le planning familial arrivent en tête. Les traitements contre le cancer ou le sida en phase terminale sont jugés les moins prioritaires.

Les critères de rationnement ont été adoucis après un drame. Dans les années 80, un enfant était décédé d’une leucémie faute d’avoir pu bénéficier d’une transplantation de moelle osseuse. Le parlement avait voté une loi selon laquelle la prévention pour le plus grand nombre était préférée aux transplantations d’organes pour un petit nombre.
Antoine Grosjean

 

Le rationnement existe en Suisse, mais il est caché

En Suisse, le rationnement dans le système de santé existe. Mais de manière cachée, implicite. Le phénomène et ses conséquences sur les patients sont donc difficiles à circonscrire. C’est ce qui ressort du rapport de l’Académie suisse des sciences médicales (ASSM), présenté hier. On y apprend que deux tiers des spécialistes en médecine interne et des médecins généralistes suisses interrogés ont déjà renoncé, pour des questions de coûts, à appliquer des mesures diagnostiques ou thérapeutiques peut-être bénéfiques.

Selon le professeur Peter Suter, président de l’ASSM, et ancien responsable des soins intensifs aux Hôpitaux universitaires genevois (HUG), le phénomène va aller en augmentant, même si on est loin de ce qui se fait dans les autres pays européens. «Aux soins intensifs, nous manquons souvent de lits. Les patients n’en souffrent pas directement. Soit on les transfère à Lausanne, soit ceux qui sont en meilleur état sont déplacés dans d’autres services. Nous devons parfois prendre des risques calculés. »

Quand ils sont confrontés à un choix délicat, avec d’un côté un patient qui réclame certains soins ou examens, et de l’autre côté la pression économique des assureurs, les médecins appliquent le principe dit de la médecine basée sur des preuves. Autrement dit, un traitement ne sera administré que s’il est prouvé qu’il va vraiment améliorer la qualité de vie du patient. Mais il reste toujours une marge d’appréciation, et la possibilité que le cas particulier ne réagisse pas comme la moyenne de ceux étudiés. «La sécurité absolue n’existe pas», affirme Peter Suter. Le professeur précise qu’il n’est pas question de choisir ente sauver un patient et pas l’autre, et que le rationnement n’entre pas en ligne de compte en matière de soins palliatifs.

Le secteur hospitalier est le plus touché, particulièrement en psychiatrie, en rééducation et lors de l’accompagnement de malades chroniques. Les personnes âgées sont parmi les premières concernées. La cause la plus fréquente dans les hôpitaux est le manque de personnel soignant.

Comment celui-ci le vit-il? «Les gens ont l’impression de ne pas pouvoir remplir leur mission», explique Pierre Théraulaz, président de l’Association suisse des infirmières et infirmiers. «Des conflits éthiques et moraux apparaissent, qui ne sont pas toujours faciles à vivre quand il faut fixer des priorités. » Si les actes techniques ne sont pas abandonnés, c’est souvent le côté relationnel qui en pâtit. Un aspect pourtant important du métier. «Par exemple, quelqu’un qui a été opéré d’une hernie discale aura besoin d’explications sur les précautions à prendre, si l’on veut éviter des complications par la suite. Mais les infirmières ont de moins en moins de temps pour ce genre de choses. Le patient ne va pas forcément en être conscient, il aura l’impression d’avoir reçu tous les soins nécessaires. » Mais selon une étude internationale, si une infirmière passe de trois à quatre patients à sa charge, le taux de mortalité augmente de 7%.
Antoine Grosjean

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