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Trop de césariennes?

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Tribune de Genève, tdg.ch
Mercredi, 1er décembre 2010

A Genève, 30% des bébés naissent au bloc opératoire. C’est excessif, disent des spécialistes

En Suisse, près d’un bébé sur trois voit le jour au bloc opératoire. Les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) pratiquent trois fois plus de césariennes qu’il y a vingt ans (26% en 2009, contre 9% en 1989) mais restent très en deçà des cliniques privées, qui flirtent avec les 40%. Alors que l’Organisation mondiale de la santé recommande de ne pas dépasser un seuil de 15% de naissances par césarienne, on peut s’interroger sur la pratique helvétique.
Cette évolution inquiète les sages-femmes et les médecins hospitaliers. «Il est urgent d’agir», déclarait hier Liliane Maury Pasquier, conseillère aux Etats et présidente de la Fédération suisse des sages-femmes. «Les risques pour la mère et pour l’enfant sont plus importants lors d’une césarienne.» a la fin de 2008, la Fédération tirait la sonnette d’alarme et réclamait une vaste étude suisse sur le sujet. Aujourd’hui, elle prévoit d’éditer une brochure d’information basée sur les preuves scientifiques, d’entente avec les gynécologues et les pédiatres. «Il ne s’agit pas du tout de nier les bénéfices de la césarienne lorsqu’elle est logique et inévitable, indique Liliane Maury Pasquier. Mais de se demander s’il est normal qu’un bébé sur trois naisse ainsi, puisqu’on sait que cela reste plus risqué.»

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La médecine a évolué, les attentes des femmes aussi. Le premier enfant arrive après 30 ans, parfois 40. On s’interroge: au XXIe siècle, pourquoi accoucher dans la douleur alors qu’en moins d’une heure, on peut donner la vie sans effort? «Il y a une certaine demande des femmes qui pensent, à tort ou à raison, qu’il est mieux de faire une césarienne», relève le professeur Olivier Irion, médecin-chef du service d’obstétrique des HUG. Président du groupement des gynécologues genevois qui exercent en privé, Lancelot Voûte confirme: «Après une première naissance difficile, certaines femmes redoutent d’accoucher naturellement. D’autres ont peur des conséquences, du prolapsus (descente d’organes), de l’incontinence.» Accéder à leur désir de césarienne est-il médicalement justifié? «Cette notion est extrêmement difficile et floue à définir. Une angoisse, est-ce médical ou non?» s’interroge le Dr Voûte. Pour Jean-Yves Leroy, spécialiste en périnéologie à Genève, il existe beaucoup d’idées fausses sur la question. «Césarienne ou voie basse, il faudra de toute façon rééduquer le périnée après neuf mois de grossesse. Il est faux de penser qu’une césarienne permettra de l’éviter. Mais je ne peux nier qu’une épisiotomie, une déchirure, un forceps ou une ventouse abîment le périnée. Toutefois, cela se répare, et bien.»
Quoi qu’il en soit, la césarienne a le vent en poupe en clinique privée. A Genève, elles sont trois à accueillir des parturientes: La Tour (33,8% de césariennes en 2009, 35,6% en 2008), la Générale-Beaulieu (39%) et les Grangettes (39,8%). «C’est culturel: beaucoup de patientes issues des milieux internationaux demandent d’emblée une césarienne», remarque Philippe Cassegrain, directeur de la Générale-Beaulieu. «Dans un certain milieu social, la césarienne est devenue la norme, ajoute le Dr Voûte. Les femmes ne veulent pas entendre parler d’accouchement par voie basse. Elles ont peur d’être déformées et pensent qu’une césarienne facilitera la reprise de la sexualité. Ce sont souvent des fantasmes, mais la forme d’un retour à une certaine animalité les effraie.» La césarienne, marqueur social? «On peut le penser, au vu des chiffres du privé, qui n’a pas tous les cas difficiles de l’Hôpital», observe Liliane Maury Pasquier.

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Les attentes des femmes n’expliquent pas tout. La «judiciarisation de l’obstétrique», comme le dit le professeur Irion, joue un grand rôle. «On ne peut plus se permettre d’erreur. Aux Etats-Unis, 76% des obstétriciens ont été confrontés à la justice. Je comprends que mes collègues en ville aient peur.» Le Dr Voûte renchérit: «Huit ans après la naissance de leur fils devenu hyperactif, des parents ont demandé le monitoring de l’accouchement. Les primes d’assurance s’envolent: 10 000, 20 000 francs. Des confrères renoncent à accoucher des patientes. Il n’y a jamais eu de procès pour une césarienne de trop. Mais il y en a eu pour des césariennes que l’on n’a pas faites…»
Une responsabilité lourdement ressentie: «Les HUG ont tout le personnel sur place, à toute heure. Ce n’est pas le cas en clinique privée, considère le Dr Didier Chardonnens, qui pratique à La Tour. A l’Hôpital, on repousse la césarienne jusqu’à ce que ce ne soit vraiment plus possible. Pas en privé.» Philippe Cassegrain le confirme: «En privé, on joue la carte de la sécurité, peut-être en raison des infrastructures qui ne sont pas les mêmes que dans un hôpital public.»
Autre avantage déterminant: «La césarienne se programme, c’est certainement un confort pour le médecin qui doit assurer sa consultation le lendemain», glisse le Dr Chardonnens. «On essaie d’être vigilants, nuance Lancelot Voûte. On est tous issus de l’Hôpital, on n’a pas tous changé de mentalité en entrant dans le privé. Certains aiment encore laisser faire la nature et acceptent de se lever la nuit. C’est tellement fabuleux quand la naissance se passe en douceur.» Et l’intérêt financier? Selon le Dr Voûte, il ne joue pas vraiment de rôle, «les médecins facturent 3500 francs en moyenne pour un accouchement, 4000 pour une césarienne».

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La césarienne va-t-elle devenir l’accouchement de l’avenir? «Céder au besoin de contrôle et à l’illusion de sécurité qu’elle procure est tentant», admet Olivier Irion. Le problème, c’est qu’elle comporte des risques à court et à long terme, méconnus et sous-estimés, selon le spécialiste. A court terme, les risques sont désormais maîtrisés: outre les douleurs abdominales consécutives à l’opération, les risques hémorragiques, infectieux et de thrombose augmentent, tout comme celui de blesser les organes annexes comme la vessie et parfois la tête du bébé (1% des césariennes). Les risques à long terme se manifestent lors de la grossesse suivante: les ruptures utérines sont 12 fois plus importantes en cas d’antécédents de césarienne. Or, elles entraînent de graves complications, dont la mort du nouveau-né dans 6% des cas. Avoir subi une ou plusieurs césariennes multiplie également de 2 à 3 fois le risque de voir le placenta s’implanter devant le col à la prochaine grossesse. Pour Olivier Irion, «tout doit être fait pour contrôler le taux de césariennes, tout particulièrement en évitant la première césarienne.» Une information éclairée semble nécessaire puisque du côté du bébé aussi le choix n’est pas neutre, un plus grand risque de détresse respiratoire touchant les nouveau-nés par césarienne .
Sophie Davaris

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