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Une caisse met nos hôpitaux sur liste noire

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Tribune de Genève, tdg.ch
Mardi, 1er novembre 2011

L’assurance KPT/CPT est la seule à refuser un accord tarifaire avec l’Association des médecins genevois


Une clause noyée dans les conditions spéciales, et des milliers de francs sont en jeu. La caisse KPT/CPT restreint le remboursement des honoraires médicaux en cas d’hospitalisation privée ou semi-privée à Genève. Elle a établi une liste des «hôpitaux avec étendue limitée des prestations». Or, ce catalogue contient quasiment tous les établissements hospitaliers du canton! En cause: l’absence de convention tarifaire entre l’assurance et l’Association des médecins genevois (AMG).
Selon la KPT/CPT, ils pratiquent des tarifs «fixés unilatéralement que nous ne pouvons pas accepter dans notre souci de lutter contre les honoraires médicaux abusifs. Dans le domaine des honoraires privés, le canton de Genève se classe dans le peloton de tête en comparaison suisse. Le supplément non différencié de 10% exigé par l’AMG sur ces tarifs n’est pas justifié.»
De son côté, Pierre-Alain Schneider, président de l’AMG, estime que la «KPT/CPT veut imposer à ses assurés une autre grille qui lui est propre, mais on ne va pas faire des conventions différentes avec chaque assureur, sinon on ne s’en sortirait pas! On va essayer de trouver un terrain d’entente.» Les deux parties se sont rencontrées en octobre et l’AMG doit prochainement faire une nouvelle proposition de convention.
La clause problématique est très restrictive: elle indique que si un accord tarifaire n’est pas reconnu, «il n’y a aucun droit aux prestations». Cependant, la KPT/CPT n’est pas aussi catégorique dans l’application de la clause. Elle rembourse les frais à hauteur de son propre cadre tarifaire (Cosama 2006). C’est donc seulement le montant dépassant ce cadre qui n’est pas couvert.

Une pratique légale

Selon Mauro Poggia, président de l’Association suisse des assurés, la position de la CPT est «injustifiable au niveau du bon sens, même si elle l’est sur le plan juridique. Alors que doit faire le Genevois, aller se faire opérer à Schwytz? C’est absurde! Je ne vois pas comment la CPT peut accepter d’assurer les Genevois tout en refusant de rembourser les prestations des médecins genevois.»
La Direction générale de la santé (DGS) vient de prendre connaissance du dossier et est en attente de renseignements de la part de la CPT. Mais dans la mesure où ce sont les assurances complémentaires qui sont concernées, et pas l’assurance de base, la DGS ne devrait guère avoir de marge de manœuvre.

S’informer à l’avance

A Genève, la CPT compte 12 000 assurés de base, dont 5000 sont au bénéfice d’une assurance complémentaire d’hospitalisation.
Jusqu’à maintenant, trois litiges genevois sont remontés jusqu’à l’Ombudsman des assurances maladie et deux ou trois autres cas concernent le canton de Berne. Selon Rudolf Luginbühl, «le produit d’assurance dont il s’agit n’offre pas assez de sécurité pour les assurés du canton de Genève». Le médiateur se dit «assez confiant dans le fait qu’il y aura bientôt une solution sur le plan tarifaire». En attendant, poursuit-il, «le meilleur conseil à donner aux assurés concernés est d’interroger la caisse avant toute opération concernant la prise en charge des coûts. Ainsi, ils ont la possibilité de trouver un accord avant le traitement, non seulement avec la caisse, mais aussi avec le médecin.»
Sophie Simon

 

Les assurés trinquent

U Yves Primmaz, assuré victime de la politique de la KPT/CPT, a été opéré de la valve mitrale à l’Hôpital de la Tour, à Meyrin. Depuis qu’il a reçu la facture, il ne décolère pas: «Je ne pensais pas avoir de frais à ma charge, et je me suis retrouvé avec une addition comprise entre 2500 et 3000 francs de frais non reconnus! Cette pratique est détestable, je ne trouve vraiment pas correct que l’assuré doive subir les conséquences d’un désaccord entre fournisseurs de prestations et assureurs. J’ai transmis mon dossier à ma protection juridique, mais apparemment ce n’est pas contestable légalement. J’attends aussi une réponse du Département de la santé.»
Son collègue Beat Eyer a connu la même mésaventure à moindres frais: «J’ai subi une opération de hernie bilatérale à la Clinique Beaulieu. Quand j’ai reçu le décompte, j’ai vu que 450 francs étaient à ma charge. La CPT m’a expliqué que soit le chirurgien acceptait de réduire sa facture, soit les frais restaient à ma charge. Donc j’ai payé. Mais si la somme avait été plus importante, j’aurais cherché une autre solution.»
Alors que les assurés ont jusqu’au 30 novembre pour un éventuel changement de caisse, Beat Eyer est coincé: «Maintenant, je suis lié pendant trois ans à cette assurance. A 60 ans, il va être difficile de changer de caisse…»
S.S.

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