< | >

Coûteuses vérifications pour de petites économies

Cet article a plus d'un an, les informations pourraient être perimées. Merci d'en tenir compte.

Tribune de Genève, tdg.ch
Samedi, 12 novembre 2011

Les HUG et le CHUV parlent de  la nécessité de changer le système de contrôle  des factures  par les assurances  

Les factures des hôpitaux doivent être contrôlées. Personne ne remet en cause ce principe indispensable pour diminuer les coûts de la santé. Reste à savoir comment. Et là, les hôpitaux se plaignent. Oliver Peters, directeur administratif et financier du CHUV, parle même de «harcèlement administratif». 
Pour le prouver, il rend pour la première fois certains chiffres publics (voir le tableau ci-contre) . Le constat? Les assurances contrôlent beaucoup de factures, certaines vont jusqu’à vérifier une facture sur deux. Or, au final, seules une centaine de factures sont rectifiées. 
Tout ça pour ça, a visiblement envie de dire le responsable du CHUV. Car si les assurances réussissent ainsi à économiser un peu moins de 500 000 francs, la rédaction des rapports par les médecins pour répondre aux caisses coûte plus de 1 million de francs à l’hôpital. «Chaque contrôle nous coûte près de 250 francs», estime Oliver Peters.

Faire payer les caisses

Ce spécialiste propose donc une solution: faire débourser aux assureurs les 250 francs pour chaque demande qui n’aboutit pas à une rectification, un peu comme en Allemagne, où les assureurs paient 100 euros. «Le problème de notre système, ajoute le responsable vaudois, est qu’il incite les assureurs à procéder à un maximum de contrôles. Or, nos statistiques prouvent que le taux de rectification est le même, qu’il y en ait beaucoup ou très peu. Ce qui importe, c’est la qualité du travail de contrôle.»
Qu’en disent les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG)? Même si le nombre de contrôles est tout aussi important et le taux de réussite aussi bas, la situation est différente. Pierre Conne, responsable du Service de codage et de liaison assurantielle, explique que les réponses adressées aux assureurs ont été simplifiées et qu’aucun rapport médical supplémentaire ne doit être rédigé. «Le coût n’est donc pas très élevé, assure-t-il. Par contre, ce sont la centaine de cas litigieux résiduels qui nous posent problème, car là, nous perdons effectivement beaucoup de temps.»
Difficile pour le responsable genevois de chiffrer les coûts, mais il en est convaincu: il s’agit d’une dépense d’énergie inutile par rapport aux économies réalisées par les caisses. Lui ne soutient pas la proposition des 250 francs. «Ces contrôles coûtent aussi aux assurances, puisqu’elles doivent mettre en place des structures et engager des médecins-conseils. D’ailleurs, aux HUG, les contrôles diminuent d’année en année.»
Reste que Pierre Conne a une autre proposition: «Le seul intérêt du système actuel est de mettre la pression sur les hôpitaux pour que leurs factures soient les plus justes possible, explique-t-il. Or, il y a une manière bien plus efficace et moins onéreuse d’y parvenir.» Ce spécialiste aimerait renforcer un autre système de contrôle qui existe déjà: la commission paritaire, composée de représentants de l’hôpital et des assurances. Celle-ci prend chaque année un échantillon de factures qu’elle épluche soigneusement pour déterminer le pourcentage d’erreur commis par l’hôpital. «Pour l’instant, cette commission n’a qu’un rôle consultatif. On pourrait imaginer de la renforcer et d’introduire un système de malus pour les hôpitaux qui commettent trop d’erreurs. Ce qui permettrait aux caisses de récupérer la petite somme qu’elles perdent en ne rectifiant pas les factures de manière individuelle.» Resterait encore à définir une clef de répartition entre les caisses maladie.

Santésuisse réfute

Contactée, santésuisse, l’association faîtière de l’assurance maladie, balaie ces critiques. Pas question de payer les 250 francs: «Demande-t-on à un policier qui remplit une mission imposée par la loi de rembourser l’automobiliste qu’il vient de contrôler en vain?» demande la porte-parole Silvia Schütz. Quant à la proposition de renforcer les pouvoirs de la commission paritaire, elle pointe deux problèmes: «D’abord, ces commissions ne vérifient que l’encodage des factures. Elles ne nous permettent pas, comme le demande la loi, de vérifier l’économicité, l’efficacité ou l’adéquation des soins.» L’argumentation est rodée: «Les contrôles permettent aux assurances d’économiser 1 milliard de francs, soit 5% des primes», rappelle Silvia Schütz. Le problème, c’est que ce chiffre n’est qu’une estimation de toutes les factures que les assurances refusent de payer aux hôpitaux, aux médecins, aux pharmacies et aux assurés. Et l’association est incapable de préciser la part qui incombe à chaque domaine. Difficile donc de le comparer avec les chiffres des hôpitaux qui s’avèrent  être bien plus bas.
Fabian Muhieddine

< Retour à la liste