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«Créer un hôpital est un investissement pour un siècle»

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MIGROS MAGAZINE
No 48,  28 novembre 2011
 
Antoine Bailly vient de recevoir le Prix international Vautrin Lud, équivalent du Prix Nobel de géographie. L’occasion de revenir sur une discipline qu’il a créée, la médicométrie, qui étudie les politiques de santé.
 
Vous êtes l’un des fondateurs de la médicométrie. De quoi s’agit-il exactement?
 Pour la résumer, c’est une matière pluridisciplinaire, qui cherche à évaluer les conséquences des politiques de santé de façon très globale. Comment y est-on arrivé? A la base, géographe et économiste de formation, je m’occupais de la localisation des hôpitaux, des magasins, des bureaux. Avec un ami cardiologue, le Dr Périat à Porrentruy, nous nous sommes dit qu’il fallait essayer de confronter nos manières de voir l’avenir des politiques de santé. Une démarche qui était inhabituelle. Nous avons organisé un petit colloque au début des années 80 avec des médecins, des directeurs d’hôpitaux ainsi que des géographes, des économistes pour échanger nos idées.
 
Pourquoi à ce moment-là?
Cela répondait-il déjà à une demande importante? Oui, une forte demande, car c’était le début de la période où on commençait à fermer les hôpitaux aux Etats-Unis et en Europe occidentale. On disait: les coûts de la santé sont trop élevés. Il a fallu poser les bases de la discipline. C’est-àdire évaluer les politiques de santé sur différents plans: d’abord au niveau éthique, quand on ferme un hôpital, quel en est l’impact? Va-t-il y avoir plus de décès? Sur le plan social, pourra-t-on mieux ou moins bien soigner les gens? Sur le plan économique, pourra-t-on économiser véritablement, y aura-t-il des coûts ultérieurs ou pas? Sur le plan spatial, ne va-t-on pas prétériter certaines régions par rapport à d’autres?
 
Qu’est-ce qui a changé en trente ans?
Les mouvements de coupe dans les politiques de santé. J’appelle ça la pensée unique. Couper dans les budgets pour essayer de réduire les dépenses. Pour moi, ça n’est pas la solution. Il faut bien sûr être plus efficient, mieux gérer les fonds à disposition, mais l’essentiel dans ce cas, c’est de savoir que ce qu’on met dans la santé est un investissement, et que dans les sociétés riches, on se doit de payer. Doit-on retourner à la médecine de symptômes où les gens mouraient à 45 ans ou veut-on évoluer et dans quelle direction? Chaque fois que l’on construit un nouvel hôpital, c’est un investissement pour un siècle, pour les générations futures. Alors que quand on en retire un, on supprime un héritage que nous ont laissé les générations précédentes.
 
Un exemple?
Prenons le cas de l’Ajoie, que j’ai étudié, où l’on a fermé l’hôpital de Porrentruy pour des raisons budgétaires. Quelles en sont les conséquences? On les mesure sur l’emploi. C’est la même chose que quand Novartis ferme: pour un hôpital, vous mettez tant de personnes plus ou moins au chômage. Y compris les gens qui fournissent les hôpitaux, en nourriture, en fleurs, les coiffeurs. En général, l’hôpital est le premier employeur. Donc dans les petites régions, je dis attention: si vous fermez, il faut qu’il y ait de véritables explications sur les conséquences budgétaires et économiques, éthiques, sociales et spatiales.
 
Faudrait-il construire plus d’hôpitaux alors?
Je ne dis pas qu’il faut en construire plus. Il faut les construire selon des logiques intelligentes. Il est nécessaire que des petits hôpitaux locaux existent au niveau des bassins de santé. Un bassin de santé, c’est quoi? Une région dans laquelle on a de la population qui vit, achète, travaille et qui va se faire soigner. Les petits hôpitaux généralistes ont l’avantage d’être familiaux et de coûter très peu. Entre un hôpital généraliste et un hôpital de pointe, les rapports de coûts sont largement de 1 à 4 voire plus. Par exemple dans le Chablais, la construction de l’hôpital de Rennaz est un plus. On a des hôpitaux qui sont vieux. Le fait d’en créer bientôt un nouveau, qui touche deux cantons – Vaud et Valais – est une opération positive. Il faut des hôpitaux locaux, d’autres régionaux, des spécialisés et, tout en haut, des hôpitaux universitaires. Et que toutes les personnes qui y travaillent soient imbriquées. Un développement des réseaux de santé, qui vont de l’infirmière à l’hôpital, reste un élément dont on ne pourra pas se passer.
 
Que dire du cas du Valais, dont la population a refusé en votation la loi cantonale sur les établissements et institutions sanitaires (LEIS)?
Les raisons du refus sont liées à une vision un peu autoritariste de la planification qui a fait quelques débordements dans la presse, des mécontentements. Pas contre le réseau tel qu’il est fait, mais contre la manière dont il est géré. Le Valais reste difficile à planifier avec deux régions linguistiques. Il faut des hôpitaux en tenant compte des densités dans les deux zones. Le réseau Valais, c’est une série de villes petites et moyennes qui ont des hôpitaux locaux et une unité centrale à Sion. Pour le reste, cela peut être des fonctionnements en collaboration avec le CHUV ou les HUG qui vont envoyer des spécialistes à certaines périodes. Je dirais qu’il y a encore du travail pour que le réseau se mette véritablement à fonctionner. Mais il ne faut pas me faire dire que cela doit être imposé. Tout doit se faire sur une base volontaire.
 
Pour que le système fonctionne bien, qui devrait pouvoir décider des soins à prodiguer: les médecins, les patients, les politiques, les assurances, l’Etat?
En tout cas pas les assurances, parce que leur parti pris est d’essayer de tenir des coûts qui soient les plus faibles possible. Sur le plan éthique, celui qui est en interaction avec le patient reste le médecin. Mais toujours dans un certain contexte économique et budgétaire. Telle année, on a des contraintes extrêmement lourdes. On doit choisir de soigner un patient âgé ou un autre extrêmement jeune. A ce moment-là, l’Etat peut intervenir pour une meilleure efficience du système. Le domaine de la santé n’est pas un bien comme un autre. On ne peut pas le traiter comme un garage. De ce fait, le rôle de l’Etat est fondamental, mais cela ne veut pas dire un monopole de l’Etat. Dans notre constitution, l’Etat est garant de la qualité de vie de la population, de l’égalité devant les soins.
 
Jusqu’à quel point doit-il intervenir?
Il existe des systèmes très variés dans le monde. Je pense notamment à la liste de l’Oregon aux Etats-Unis. Chaque année, les parlementaires se retrouvent face à une liste de pathologies, d’opérations et doivent décider, en fonction du budget, de ce qui pourra être soigné, ou pas. Aurez- vous droit à votre dialyse après 80 ans en 2012, oui ou non? Je réfute ces purs critères budgétaires. Il faut tenir compte des coûts de la santé bien sûr, mais s’il n’y a plus d’argent, on peut faire des allocations. Retirer à un endroit ou à un autre pour mettre des fonds dans la santé. Est-ce qu’actuellement la priorité – je pose cela très crûment – pour une société développée va vers l’achat d’avions ou la construction d’hôpitaux? Les investissements routiers sont-ils plus importants que les investissements dans d’autres modes de transports? C’est là que l’Etat peut avoir son rôle à jouer. Il doit aussi anticiper, ce qu’il ne fait pas toujours. Par exemple, la pénurie de médecins généralistes coûte cher parce que les patients sont obligés d’aller aux urgences ou chez les spécialistes.
 
Une pénurie que vous aviez vue venir…
Le groupe de médicométrie et le groupe Forum Santé que je préside ont dénoncé le problème de pénurie médicale dès la fin des années 90. Et c’est maintenant seulement qu’on dit qu’il va falloir former 1200 médecins au lieu de 800 pour y faire face… Si on avait commencé à s’occuper de la formation il y a dix ans, on aurait un peu plus de généralistes aujourd’hui, on aurait prévu des centres de formation, des infrastructures dans les hôpitaux régionaux. Ça n’était pas énorme à réaliser.
 
Instaurer une caisse maladie unique, la solution?
Elle ne résoudra pas la question des coûts de la santé. La gestion serait peut-être légèrement moins coûteuse, mais marginale. Par contre, avec la caisse unique, les questions de solidarité seraient mieux assumées. On n’irait pas à la chasse aux bons risques, car ils devraient être couverts. Mais une caisse unique dans un pays fédéral devrait regrouper quatre à cinq régions, avec la Suisse romande, la partie occidentale, orientale, le nord. C’est une des solutions envisageables, car la fausse concurrence des assurances de base – elles livrent pour la LaMal les mêmes prestations – génère des coûts, on a trop de sièges, de petites caisses, etc.
 
Vous avez beaucoup voyagé, étudié des pays aussi différents que le Canada et le Chili. Que pensez-vous du système de santé suisse comparé à d’autres?
Deux systèmes sont en opposition. Un système type français hyper-centralisé, avec des décisions prises par un ministère, qui contrôle tout, y compris plus ou moins les cliniques privées. Et un système fédéral, comme on l’a ici ou au Canada, éclaté en une multitude de cantons qui ont une autonomie de décision. En Suisse, l’Etat intervient beaucoup sur le plan financier, et les caisses maladie qui sont des caisses privées gèrent la LaMal en partie. Y a-t-il des systèmes meilleurs que d’autres? Cela se juge à l’aune des résultats. La Suisse est relativement bien classée dans les statistiques de l’OMS, en général dans les dix premiers. Si elle n’est pas première, c’est à cause des coûts. Mais ils se sont relativement stabilisés ces dernières années par rapport à d’autres pays. J’aime bien le fonctionnement des pays scandinaves, même s’il a eu des ratés, où on a un système de municipalités qui doivent prendre en charge les soins sociaux et de santé, gèrent les hôpitaux, paient les médecins, qui sont des salariés. Quand on parle aux médecins de ces pays, en général, ils n’aimeraient pas revenir à la rémunération à l’acte (revenu lié au volume des soins délivrés, ndlr), qui pousse à faire plus, à empiler.
Entretien Virginie Jobé
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