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Pourquoi tant d’opposition aux soins intégrés? (éditorial de La lettre de l’AMG de décembre 2011)

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La récolte de signatures contre la révision de la LAMal avance bon train, avec un argument qui fait mouche: le libre choix du médecin. Ce libre choix, nous l’avons déjà défendu avec succès lors de la votation fédérale du 1er juin 2008. Les arguments n’ont pas changé, les méthodes politiques non plus: faire passer en douce les bases légales qui permettront de mettre la médecine sous tutelle pour motif économique. Mais le Managed Care, ou plus pudiquement les soins intégrés, ce n’est pas ça. Sinon comment comprendre pourquoi la FMH l’a défendu jusqu’à la votation générale de cet été?

C’est qu’il y a eu, à force de compromis politiques, un glissement qui a dépassé, pour deux médecins sur trois, les limites de l’acceptable. Voici en quels termes Hanspeter Kuhn, juriste de la FMH, nous invitait alors à rejeter résolument l’article 117a Cst soumis au peuple: «La FMH s’engage avec conviction pour le soutien au Managed Care et pour plusieurs autres solutions d’avenir visant à un système de santé accessible à tous, et dont les coûts restent supportables. Avec les réseaux de médecins du Managed Care, la qualité des traitements peut être optimisée à un coût raisonnable. Toutefois, le Managed Care doit rester facultatif pour toutes les personnes concernées. Une obligation imposée par l’Etat perturberait profondément l’indispensable relation de confiance entre le médecin et le patient au sein du réseau.»1

Notre discours n’a pas changé. Le Managed Care peut et doit se développer, mais dans un cadre libre. S’il est économiquement concurrentiel, s’il répond aux attentes des patients, son succès est assuré. C’est le cas de certains réseaux dirigés par des médecins. Mais l’imposer par des incitations économiques telles que la majorité des assurés ne pourront résister, ajouter une coresponsabilité budgétaire, c’est en faire ce que nous refusons, un moyen de nous forcer à rationner en catimini. Voilà comment je comprends le résultat de la votation générale de la FMH.

Il n’y a en revanche pas une opposition fondamentale entre médecins de famille, ou internistes-généralistes, et spécialistes. Quel intérêt les premiers ont-ils à jouer un rôle de gate keeper, à assumer la responsabilité économique des soins, s’ils veulent rester libres de soigner au plus près de leur conscience ? Ils jouent déjà un rôle central et choisissent à qui référer leurs patients. Ils le font pour la plupart avec rigueur. Mais lorsque les réseaux n’attireront plus en priorité des personnes particulièrement responsables, le potentiel d’économie sera réduit. Et si nous ne doutons pas qu’une équipe médicale intelligente peut améliorer sa performance globale, ceci ne dépend pas de l’existence d’un réseau formel et contraignant. Un bon carnet d’adresses, voilà notre réseau.

Quant aux spécialistes, ils sont déjà nombreux à dépendre de référents. Mais les critères de choix pourraient changer. La qualité reconnue des prestations pourrait être remplacée par le rabais consenti sur le tarif. Je serais aussi curieux de savoir combien de patients, quérulents et hypocondriaques exceptés, frappent réellement à la mauvaise porte lorsqu’ils consultent d’emblée un spécialiste. Les patients sont loin d’être tous idiots et l’avis d’un expert est souvent la meilleure façon de régler définitivement un cas. L’examen clinique par le spécialiste peut par exemple éviter une imagerie superflue lorsqu’une intervention réparatrice n’est de toute façon pas indiquée. Et la formation assurée au sein du réseau est-elle meilleure parce que le temps consacré est indemnisé ? Il est difficile de s’en convaincre. L’obligation de formation existe avec ou sans réseau, et l’offre des sociétés médicales est bonne.

Une disposition intéressante figure tout de même dans cette révision. Il s’agit de l’interdiction faite aux caissesmaladies de gérer des institutions dispensant des traitements médicaux, ou d’avoir une participation financière dans de telles institutions. C’est sage. Les assureurs n’ont pas brillé lorsqu’ils ont essayé de mettre en place des centres de soins, mais les écarter sera probablement inopérant. Ils se tourneront vers des sociétés indépendantes dont l’importance va en croissant. Les jeunes médecins sont hélas souvent peu intéressés à gérer leur infrastructure de travail et le terrain est libre. Or tirer le meilleur profit d’une consultation, ce n’est pas toujours pratiquer la meilleure médecine.

Mais alors, que proposer à nos parlementaires qui désespèrent de trouver comment limiter les coûts ? Les recettes pour économiser sont rarement populaires ni éthiques. Une année de vie gagnée coûte en général cher quand il s’agit d’un malade chronique. En médecine, les vrais miracles sont rares et le mieux que nous puissions faire, c’est enseigner et pratiquer une médecine responsable, intelligente et respectueuse des patients. Mais subir un dogme de plus, non merci!
Pierre-Alain Schneider

1 Hanspeter Kuhn, Bulletin des médecins suisses 2008;89: 7