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Ronde infernale : c’est reparti pour un tour ? (Editorial de La lettre de l’AMG de décembre 2012)

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Au mois de novembre 2011, je me demandais ici combien de temps durerait la levée de la clause du besoin en vigueur depuis janvier 2012. La réponse arrive. Le Conseil fédéral a en effet remis sa copie au Parlement et ne demande rien moins que la réintroduction pour trois ans, dès le 1er avril 2013, de l’article 55a LAMal limitant les admissions à pratiquer à charge de l’assurance-maladie. Le texte a été peu modifié: la mention «pour une durée limitée» a disparu de l’alinéa 1. Comme dans la dernière version, les médecins pratiquant à titre indépendant ou dépendant sont concernés, y compris l’ambulatoire des hôpitaux. Et c’est toujours le Conseil fédéral qui fixe les critères, notamment le délai après lequel les autorisations non utilisées sont invalidées. L’AMG est favorable au maintien d’une régulation, mais ce projet est-il satisfaisant ? Pas vraiment. L’annulation des droits de pratique dormants est destinée à éviter la constitution de privilèges acquis, permettant par exemple aux médecins-cadres des hôpitaux d’échapper à la clause du besoin. Dans la réalité, elle pousse hélas de nombreux jeunes médecins à fuir les hôpitaux prématurément pour ne pas être pris au piège. Or il faut les encourager à passer quelques années de plus à l’hôpital. Les hôpitaux manquent d’internes qualifiés et c’est par cette porte que nombre de médecins étrangers trouvent un premier job dans le pays. Nous devons favoriser des formations postgrades complètes plutôt que des installations rapides après trois ans, avec le titre de médecin praticien. La liste d’attente chronologique que nous avons connue n’a pas sens. Grâce à elle, quelques médecins installés de longue date à l’étranger ont pu obtenir une autorisation de pratiquer plusieurs années après s’être inscrits tandis que de jeunes collègues quittant les hôpitaux s’en voyaient privés, faute d’avoir pu s’annoncer avant d’avoir terminé leur formation.

La Conférence des directeurs cantonaux de la santé (CDS) et la FMH ont proposé un préalable de trois années de pratique dans un hôpital ou un cabinet en Suisse avant une installation indépendante. L’Association suisse des médecins- assistants et chefs de clinique (ASMAC) est allée plus loin et demande que les médecins ayant accompli au moins cinq années dans un établissement de formation suisse reconnu par l’ISFM1 soient exemptés de toute limitation. Une idée intéressante qui permettrait de rassurer les jeunes médecins hospitaliers en leur laissant le temps de planifier sereinement leur installation. Elle éviterait aussi qu’ils ne soient remplacés dans les hôpitaux… par des médecins étrangers. Nous devrions aussi voir moins de nouveaux médecins installés qui ignorent le fonctionnement de notre système de santé. Mais pour accepter une telle mesure, il faut voir loin et ne pas espérer secrètement que l’afflux d’étrangers fasse baisser les prix.

Car, sur le fond, le message du Conseil fédéral est clair. Il s’agit bien d’éviter l’afflux de médecins étrangers, dans les limites permises par les Accords bilatéraux. L’objectif de maîtrise des coûts est cependant bien présent et sa présentation est politiquement correcte: pas question de rationner, il faut satisfaire «des besoins réels et justifiés». Pas facile à définir. La vision d’un psychiatre n’est pas celle d’un chirurgien. Et je me pince en lisant qu’en trois ans, on pourra évaluer les effets de la levée de la limitation en 2012 ! Ce n’était donc qu’un petit séisme planifié pour tester les médecins ? Nos jeunes collègues apprécient sans doute qu’on joue ainsi avec leurs carrières. On se demande d’ailleurs par quelle magie on pourra tirer maintenant les conclusions que dix ans de limitation n’ont pas permis d’obtenir. Par exemple, la croissance importante du secteur ambulatoire des hôpitaux – ils n’ont pratiquement connu aucune limitation – n’est-elle pas la démonstration qu’il existe un besoin que les médecins indépendants n’ont pu satisfaire ?

Après des années de blocage, le rebond des demandes d’autorisation de pratiquer de spécialistes était évidemment attendu. Ceux-ci pensaient maintenant avoir tout le temps de chercher la meilleure opportunité d’installation. Mais voilà, avec la réintroduction d’une limitation et l’obligation de facturer pour ne pas perdre l’autorisation, ils n’ont que le choix de trouver dans l’urgence où pratiquer, ne serait-ce qu’à temps partiel. C’est un gâchis! Le message est catastrophique et il est facile de comprendre pourquoi les demandes d’autorisation de pratiquer affluent toujours en cette fin d’année. Ce que nous demandons? Un peu de constance et de régularité. Inscrire la médecine dans une vision à long terme. On peut rêver d’un système réellement libéral qui laisserait quelques cadavres sur la route de l’indépendance. Mais il faudrait rendre à chacun ses libertés dont celle de s’assurer ou non, et accepter le retour de l’assistance publique. Ce n’est pas réaliste, cette page est tournée. Ou bien accepter une régulation des installations de médecins là où c’est nécessaire, selon des règles que les cantons peuvent définir avec les milieux professionnels, en tenant compte du nécessaire équilibre entre privé et public. C’est donc un vrai transfert de compétence de la Confédération vers les cantons qu’il faut souhaiter, pas seulement des règles fédérales inadaptées que les cantons sont chargés d’appliquer. Ne limiter par exemple que les spécialistes est un non-sens à Genève si nous voulons encourager la formation de médecins de famille qui sont plus que des gatekeepers, et les pousser à s’installer où l’on a vraiment besoin d’eux.
Pierre-Alain Schneider

1 Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue