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Avis médicaux contradictoires: Unia veut un organe pour trancher

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Vendredi, 27 mars 2015

En cas de désaccord entre assurances et médecins, le syndicat rêve d’un contrôle médical par le Canton

Le syndicat Unia profite de la récente victoire d’un employé en arrêt de travail contre son assurance pour interpeller le Conseil d’Etat sur la création d’un organe cantonal de contrôle médical s’il y a litige.
Actuellement, en cas d’avis médicaux contradictoires entre médecins-conseils des assurances et médecins traitants des assurés, les employés peuvent se tourner vers la justice pour faire valoir leur droit aux indemnités de perte de gain. «Beaucoup y renoncent en raison des lourdeurs de la procédure, indique Yves Mugny, secrétaire syndical Unia. Et ceux qui se lancent sont parfois privés de revenu pendant des mois, ne pouvant ni travailler ni s’inscrire au chômage. Dans l’intervalle, il devient impossible de prouver une incapacité passée. Ils sont même mis aux poursuites car ils ne peuvent plus payer leurs factures. C’est pour cela qu’il faut un organe neutre, qui tranche les conflits rapidement.»
Unia cite à l’appui un arrêt récent de la Chambre des assurances sociales. Après avoir appris son licenciement en avril 2012, Monsieur X développe un trouble réactionnel anxio-dépressif et son médecin traitant le met en arrêt de travail. Le médecin-conseil de l’assurance de l’employeur (La Vaudoise) dit ne pas comprendre l’incapacité de travail compte tenu du premier diagnostic. Une spécialiste FMH en psychiatrie confirme l’incapacité. L’assureur accepte alors de verser des indemnités journalières complètes jusqu’à septembre et partielles jusqu’à décembre. Mais l’assuré revendique un versement à 100% jusqu’en janvier puis à 50% pour février. L’assurance soumet alors son dossier à un autre médecin-conseil, cette fois spécialisé en psychiatrie. Celui-ci refuse de donner une suite favorable à la demande mais propose une expertise psychiatrique.
La Chambre des assurances sociales note que le premier médecin-conseil retenu par La Vaudoise n’est pas spécialisé en psychiatrie et que ses avis ressortent uniquement des demandes de renseignements auprès des médecins traitants, car il n’a pas examiné lui-même le malade. Ses affirmations n’étaient étayées d’aucune explication scientifique.
Par ailleurs, la Cour «comprend mal pour quels motifs» le deuxième médecin-conseil a jugé «utile de procéder à des mesures d’instruction supplémentaires (…) s’il n’a pas de doute sur l’avis de son confrère généraliste». La justice a donc donné raison à l’employé et La Vaudoise n’a pas fait recours.
Sophie Simon

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