Les cauchemars de M. Pierre Maudet (Edito de La lettre de l’AMG de mai 2015)

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En 2014, le magistrat Pierre Maudet a dû se pencher sur 81 dossiers d’allègements de peine accordés à des condamnés ayant commis des crimes particulièrement graves. La responsabilité lui en incombe. Une responsabilité à la fois politique et morale. Un projet de loi vient d’être déposé, qui prévoit un retour à une autre forme de prise décisionnelle, la compétence devant passer du conseiller d’Etat au Service d’application des peines et mesures (SAPEM).

Au-delà de ce transfert de compétences, dans un climat ô combien émotionnel, on peut mesurer la tâche qui repose sur les épaules du magistrat. Il faut souligner que les décisions de M. Maudet ont fait l’objet de 10 recours, dont 3 ont abouti. On peut imaginer la difficulté de chaque prise de décision et la haute responsabilité face aux citoyens. Le Grand Conseil aura à prendre une décision lourde de conséquences: le choix de passer du niveau politique au niveau administratif n’est pas sans risque, ce dernier niveau ayant été passablement chahuté ces derniers mois. La Commission d’évaluation de la dangerosité n’en aura que plus de poids et de responsabilités, elle qui pourra, comme actuellement, être saisie.

La pensée actuelle est au tout sécuritaire. Or le risque zéro n’existe pas. Cette notion souvent oubliée ou mise sous le tapis est une évidence. Notre association, par l’implication directe de ses membres dans les prises en charge diagnostiques et thérapeutiques de détenus ou lors d’expertises, est particulièrement concernée. Si nous avons fortement défendu et expliqué l’importance du secret médical dans ce nouvel environnement sécuritaire, c’est bien en raison de notre préoccupation d’une sécurité renforcée tant pour les citoyens que pour les employés qui travaillent au quotidien auprès des détenus.

Notre position claire et placée dans un continuum est validée par le fait que jamais le secret médical n’a été remis en question lors des terribles affaires qui ont secoué l’opinion publique. Comme chaque politicien, comme chaque citoyen, nous voulons des conditions de sécurité renforcées. Mais nous tirons nos réflexions du vécu quotidien des thérapeutes concernés par les activités en milieu carcéral. Le secret médical n’est pas une protection du détenu, c’est un droit, mais c’est aussi un espace de confiance, de confidences. Pour protéger, il faut connaître. Mais il ne faut jamais surévaluer ce que peuvent savoir les médecins et les psychologues traitants: Adeline ne serait jamais partie avec son futur agresseur si elle avait imaginé qu’il passerait aux actes contre elle. Encore une fois, le risque zéro est certainement un but politique, mais ne sera jamais une réalité dans nos sociétés où le choix est la réinsertion.

Nous sommes au cours de notre formation constamment soumis à la notion de responsabilité en raison de l’ensemble de nos décisions diagnostiques et thérapeutiques. Nos collègues et l’ensemble des thérapeutes exercent leur métier au plus proche de leur conscience et aucun n’hésiterait à alerter l’autorité s’il devait avoir connaissance d’une quelconque menace. Cela étant, le secret médical est intangible, la loi est limpide, sa levée relève du choix et de la responsabilité du professionnel de la santé, qu’il soit médecin, avocat ou ecclésiastique.

Les erreurs qui ont amené à ces crimes horribles n’étaient aucunement en lien avec le secret médical. Il est difficile de comprendre que l’autorité politique cherche un remède à un mal inexistant. En revanche, le diagnostic d’insuffisances administratives, posé par tous les rapports, mériterait, lui, des remèdes appropriés.

S’il est compréhensible que M. Pierre Maudet veuille se libérer d’un poids conséquent et de possibles cauchemars, la solution envisagée sera-t-elle concrètement meilleure ? Puisse le Grand Conseil, dans la sagesse qu’impose ce dossier, mettre de côté l’émotionnel comme ses clivages et garder en vue le seul bien public !
Michel Matter

Pour une procréation médicalement assistée responsable : votez OUI le 14 juin !

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La Suisse présente une situation singulière : une directive essentielle concernant la pratique de la procréation médicalement assistée, un acte médical, est inscrite dans la Constitution fédérale. La révision de la loi sur la procréation médicalement assistée (LPMA) passe obligatoirement par l’approbation d’une modification de la Constitution par le peuple suisse. C’est sur cet objet que nous sommes appelés à voter le 14 juin 2015.

L’enjeu est la modification d’une demi-phrase de l’article constitutionnel 119, al. 2, let. c. On propose de remplacer le texte actuel (marqué en gras ci-après): «Ne peuvent être développés hors du corps de la femme jusqu’au stade d’embryons que le nombre d’ovules humains pouvant être immédiatement implantés» par «nécessaire à la procréation médicalement assistée».

A l’heure actuelle, le nombre d’embryons immédiatement implantés ne peut être supérieur à trois. Cela veut dire qu’on ne peut pas conserver plus de 3 ovules imprégnés (zygotes) en culture, tous les autres devant être immédiatement cryoconservés.

L’embryon n’est pas synonyme de vie
Avec l’Allemagne, la Suisse est le seul pays au monde à cryoconserver des zygotes. Le zygote est une cellule unique contenant les noyaux (pronuclei) maternel et paternel. Leur présence, observée le lendemain du prélèvement des ovules, confirme la fécondation. A ce stade, il n’est pas possible de dire quel sera leur devenir. Le jour suivant (jour 2), une première division cellulaire a lieu si le développement se poursuit. Dans la LPMA, on parle dès lors d’embryon.

La notion que tout embryon est source de vie est erronée. En moyenne, plus de la moitié des embryons s’arrêtent en cours de développement, car ils contiennent une ou plusieurs anomalies chromosomiques. Ce phénomène survient autant dans la nature qu’en fécondation in vitro. Plus la femme est âgée, plus le pourcentage d’embryons génétiquement anormaux est élevé. Il atteint 90% après 43 ans, ce qui explique que la grossesse est plus rare et les fausses-couches beaucoup plus fréquentes avec l’âge.

Au début, l’embryon survit grâce aux outils cellulaires fournis par l’ovule. Entre le 3e et le 4e jour, il franchit une étape cruciale. Pour que son développement se poursuive, il doit produire ses propres outils. Beaucoup d’embryons n’en sont pas capables. Leur développement s’arrête et ils dégénèrent. De nombreux pays transfèrent les embryons dans l’utérus une fois ce cap franchi, c’està- dire au 5e jour, lorsque l’embryon atteint le stade dit de blastocyste. Les chances qu’un blastocyste s’implante et donne une grossesse sont plus élevées que celles des embryons plus jeunes. Dans les pays scandinaves, le transfert d’un seul blastocyste est devenu la règle et a permis une diminution drastique du taux de grossesse multiple tout en maintenant un taux de grossesse satisfaisant. Cette stratégie ne peut pas être utilisée en Suisse. Avec la conservation au stade de zygote, il n’est pas possible de réduire le risque de grossesse multiple sans réduire le taux de grossesse.

Le diagnostic préimplantatoire (DPI)
La révision de la LPMA autorisant le DPI a été adoptée par le Parlement, mais son entrée en vigueur n’est possible que si la modification de l’art. 119 est acceptée. Là encore, notre pays est une exception. La Suisse est le seul pays européen, à l’exception de la Lituanie, qui interdit le DPI (Fig.1).

Le DPI consiste à analyser une ou plusieurs cellules de l’embryon pour déterminer s’il est affecté d’une maladie héréditaire grave, dont le couple est porteur.

Dans le registre international du DPI (ESHRE PGD Consortium), les maladies le plus souvent recherchées sont des maladies neuromusculaires dégénératives, comme la maladie de Duchenne et la chorée de Huntington, et des hémopathies sévères comme l’anémie falciforme.

Le DPI est également utilisé quand l’un des parents est porteur d’une translocation balancée, une anomalie structurelle des chromosomes qui est la cause de faussescouches à répétition. On a vu plus haut que, dans une situation normale, les embryons ont une capacité de développement limitée et un taux élevé d’anomalies chromosomiques. En cas de DPI, il faut en plus écarter les embryons porteurs de la maladie recherchée.

Dans ce contexte, les chances de trouver un embryon normal sont quasi nulles si seulement 3 embryons peuvent être testés. C’est pourquoi la révision de la LPMA autorise qu’un maximum de 12 embryons soit gardé en culture. Après de longs débats, il a été accepté que les couples infertiles puissent bénéficier des mêmes conditions. Dans leur cas, cette stratégie permettra d’augmenter les chances de succès du traitement tout en réduisant le risque de grossesse multiple. Tout autre décision aurait été illogique, voire injuste.

DPI et diagnostic prénatal
Dès la fin du premier trimestre, toutes les femmes de ce pays se voient proposer un test afin de déterminer si leur enfant à venir est porteur d’une trisomie. Lorsque ce test de dépistage est anormal ou qu’une maladie héréditaire grave est connue dans la famille, on effectue des tests spécifiques sur un prélèvement ovulaire (choriocentèse ou amniocentèse) ou par analyse de l’ADN foetal dans le sang maternel.

Notre société a depuis longtemps accordé à la femme et au couple le droit à l’autodétermination lorsque l’atteinte foetale est confirmée. Dans cette situation, le couple choisit le plus souvent d’interrompre la grossesse. Comment peut-on justifier qu’un diagnostic prénatal soit effectué et qu’on procède à un avortement au deuxième trimestre de la grossesse s’il s’avère que le foetus est anormal, et qu’un test identique soit interdit sur l’embryon, avant même que la grossesse n’ait commencé ? Il y a là une incohérence flagrante.

Conclusion
Si la modification de l’article constitutionnel est acceptée le 14 juin, elle permettra aux couples porteurs d’une maladie grave et invalidante d’en faire le diagnostic avant le début de la grossesse. Ils pourront ainsi éviter la douloureuse décision d’une interruption de grossesse et se préparer sereinement à la naissance d’un enfant en bonne santé.

Pour les couples souffrant d’infertilité, la révision de la LPMA leur offre la perspective de meilleures chances de succès tout en diminuant le risque d’une grossesse multiple et de ses conséquences pour la santé de la mère, des enfants et pour la société (Fig.2).

Contrairement aux arguments des opposants, cette votation n’introduit aucune notion qualitative. Il n’y a pas de vie moins précieuse qu’une autre. L’enjeu est de réduire la maladie, la souffrance et l’échec. En votant oui le 14 juin, vous assurerez une prise en charge empathique et plus juste aux couples concernés.
Dr Nicole Fournet Irion

Séminaire de sensibilisation “Médecine psychosomatique et psychanalyse”

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Pathologies somatiques de l’enfant et fonction paternelle
Jeudi 4 juin 2015 de 17 h 15 à 20 h 00

Présentation du séminaire

Lieu : Hôpital Beau-Séjour, salle de cours du Pavillon Louis XVI, avenue de Beau-Séjour 26, 1206 Genève