Médecins-conseils : l’arme fatale des assureurs (Edito de La lettre de l’AMG de novembre 2015)

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Qui aurait eu l’idée de nommer dans un match un arbitre payé par l’une ou l’autre des parties en cause ? La Suisse l’a fait ! Dans sa législation sur l’assurance-maladie (article 57 de la LaMal), elle prévoit que l’assureur peut engager et payer un médecin pour juger le travail de ses confrères. Pas totalement naïve, elle a prévu des règles: expérience suffisante du médecin engagé et approbation de la société cantonale où l’assureur a son siège.

Ces règles sont-elles encore respectées ?

Loin de là. Dans plusieurs cantons, certains médecins sont devenus de véritables professionnels de l’assurance et ont fait de ce travail d’appoint un véritable plein-temps. Cherchant systématiquement la faille, refusant le dialogue (la plupart des caisses-maladies comme le Groupe Mutuel refusent de nous communiquer le nom du médecinconseil en charge du dossier), utilisant les expériences choisies de certains confrères comme dogme pour autant que l’économicité soit au rendez-vous, les médecinsconseils ne semblent souvent soigner surtout que le bilan de leurs employeurs. Ils s’arrogent même le droit de modifier le catalogue des prestations du TARMED et contestent chaque fois qu’ils le peuvent l’hospitalisation d’un patient au bénéfice d’une assurance complémentaire lui donnant le droit d’être hospitalisé en privé ou en demiprivé. Ils utilisent les arguments du sacro-saint article 32 de la LAMal sur l’économicité pour ne pas accorder l’hospitalisation. Ils accordent par contre l’hospitalisation sans problème aux mêmes «cas» dès lors qu’il s’agit de DRG !

Un orthopédiste vaudois pratique actuellement certains changements de prothèse totale de genou de manière ambulatoire. Selon leur logique réductrice et uniquement financière, les assureurs ne voudront- ils pas exiger dorénavant ce mode de faire pour tous les patients ?

Concernant la médecine interne générale ambulatoire, l’absurde est très souvent aussi au rendez-vous: articles LAMal brandis sans discernement, sous prétexte d’en «avoir le droit», même si les prestations refusées entraînent une péjoration de la situation médicale, et donc ensuite des coûts bien supérieurs. Or la LAMal exige aussi «l’efficacité» ! De plus, ces incessantes tracasseries alourdissent considérablement nos tâches et empiètent sur le temps et surtout sur notre disponibilité aux patients.

Les sociétés cantonales de médecine auraient théoriquement le pouvoir de contester une nomination ou de réagir lors d’abus caractérisés. Hélas, seule la société cantonale du «domicile» de la caisse-maladie peut tenter une action. On mesure les difficultés de notre association pour défendre un assuré genevois… Contrôler les abus avérés en économicité, oui. Pénaliser les patients, et l’ensemble du système, non.

Personne ne nie qu’il faille des garde-fous pour éviter les abus. Exigeons une véritable institution indépendante avec des médecins qui jugeront le travail de leurs pairs sans recevoir leur salaire directement des assureurs ! Ayons le courage de modifier cet article 57 qui donne une fois de plus un pouvoir décisionnel indirect trop important aux caisses-maladies !
Alain Lironi
Didier Châtelain

ASSURA et les doubles titres : l’étonnante pusillanimité de l’OFSP

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Confirmant une décision, du 17 février 2015, du Tribunal arbitral neuchâtelois de l’assurance-maladie, le Tribunal fédéral, par un arrêt du 22 septembre, a rendu justice au Dr Alain Mantegani, médecin neuchâtelois, double spécialiste en médecine interne générale et en médecine et immunologie clinique, qui, pour cette raison, avait été écarté par ASSURA de sa liste des médecins de famille.

Dès 2011, cet assureur s’est en effet mis à exclure de cette liste – pour ses produits BASIS et PharMed – les généralistes ou internistes ayant une autre spécialité sous prétexte qu’ils étaient «juges et parties sur la conduite du traitement». Cette décision, appliquée systématiquement depuis 2012, a touché des milliers de patients – qui ont dû quitter leur médecin ou en revenir au modèle de base plus cher – et des dizaines et dizaines de médecins – qui ont perdu chacun jusqu’à une centaine de patients. Si les mots ont un sens, justice est ainsi rendue à ceux-ci et à ceux-là !

De quoi s’agit-il ?
A côté du régime ordinaire de l’assurance de base, qui garantit l’accès des patients à tous les médecins, la LAMal, en son article 41, al. 4, prévoit que «l’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses»: dans les faits, cette disposition autorise les assureurs à proposer à leurs assurés – toujours dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins: il ne s’agit pas d’assurances complémentaires – des produits moins chers qui restreignent la liberté du patient à choisir son médecin. Moyennant une réduction de prime, c’est l’assureur qui propose un produit à prendre ou à laisser.

Le seul critère de sélection retenu ici par la loi fédérale est celui des prestations plus avantageuses du médecin sélectionné. Il n’y en a pas d’autre. Si la loi ne définit pas la notion de «prestations plus avantageuses», ni les critères sur lesquels les assureurs-maladie doivent se fonder pour la conception des produits basés sur l’art. 41, al. 4 LAMal, l’évidence est que cette notion doit être appréciée de façon objective et ne saurait être laissée à l’arbitraire des caisses.

L’OFSP laisse faire
Pourtant l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a pris le parti de laisser faire et n’a pas assumé ses responsabilités d’autorité de surveillance des caisses selon l’art. 21 LAMal. Répondant le 18 septembre 2013 au courrier de l’AMG du 28 août, publié ciaprès, il concluait: «(…) Nous estimons que la modification des conditions spéciales d’assurance de la caisse-maladie-Basis entrée en vigueur le 1er janvier n’est ni contraire au droit, ni arbitraire et qu’une intervention de l’OFSP dans le sens de votre demande ne reposerait sur aucune base légale». En substance, l’OFSP admet que l’assureur peut choisir des critères d’économicité de manière complètement arbitraire. Méconnaissant les principes constitutionnels de l’égalité de traitement et de l’interdiction de l’arbitraire, l’approche de l’OFSP postule que, vu que l’art. 41, al 4 LAMal permet de déroger à l’obligation de contracter, les assureurs LAMal ont toute liberté de faire ce qui leur plaît.

L’arrêt du Tribunal fédéral
Dans le cas concret du Dr Mantegani, c’est cette évidence juridique qu’ont constatée le Tribunal arbitral de Neuchâtel puis le Tribunal fédéral.
«(…) Que ce soit sous l’angle de l’interdiction de l’arbitraire, principe auquel est tenue la recourante dans l’exercice de ses tâches étatiques (…) ou celui de l’égalité entre concurrents en tant qu’aspect de la liberté économique (…), on constate que le refus de la recourante de reconnaître l’intimé comme médecin de famille dans le cadre du modèle d’assurance correspondant est contraire au droit. (…)

Selon l’art.41 al 4 LAMal, il appartient à l’assureur-maladie obligatoire, pour a forme particulière d’assurance relative au choix limité du fournisseur de prestations, de désigner ceux-ci en fonction de leurs prestations plus avantageuses. La loi prévoit donc un critère de désignation des fournisseurs de prestations pour la forme particulière d’assurance en cause, à savoir les coûts des prestations, qui doivent être plus avantageuses. (…)

(….) Dans la mesure où la désignation des fournisseurs de prestations au sens de l’art. 41, al. 4 LAMal est fondée sur leurs prestations plus avantageuses, l’assureur-maladie doit connaître la pratique des médecins désignés et vérifier le caractère avantageux de leurs prestations. (…)

Il résulte de ce quoi précède qu’au vu des motifs justificatifs donnés par la recourante pour refuser l’intimé comme fournisseur de prestations dans le modèle du médecin de famille à partir du 1er janvier 2012, l’exclusion est entachée d’arbitraire. Elle ne repose pas sur un motif objectif, lié au caractère désavantageux, du point de vue des coûts, des prestations fournies par l’intimé. (…)»

Et maintenant, que faire ?
Est-ce à dire qu’ASSURA va réintégrer automatiquement tous les médecins exclus dans sa liste des médecins de famille, que ceux-ci peuvent exiger d’y être réinscrits et que tous les patients pourront retrouver leur médecin au prix avantageux du modèle alternatif du modèle de famille ? Les choses ne sont malheureusement pas si simples. Selon une étude préliminaire commandée par l’AMG à l’Institut de droit de la santé de l’Université de Neuchâtel (IDS), datant de novembre 2012, les voies d’action du médecin concerné sont le Tribunal arbitral de l’assurance-maladie du canton (art.89 LAMal) – dans ce cas, il n’est pas évident que la décision doive s’appliquer au seul cas en cause ou à tous les médecins – ou l’autorité de surveillance de l’assurance-maladie (art. 21 LAMal), soit l’OFSP, auquel cas sa décision devrait s’appliquer à tous les médecins internistes généralistes ayant un autre titre de spécialisation.

Ramener ASSURA dans le respect du droit
Le plus simple serait qu’ASSURA modifie ses conditions d’assurance et réintègre rapidement, pour le 1er janvier 2016 au plus tard, tous les médecins exclus.

Dans le doute, d’ici là chaque médecin concerné peut écrire à ASSURA (case postale 46, 1052 Le Mont-sur- Lausanne) en demandant sa réintégration dans la liste des médecins de famille.

Ledit médecin peut aussi écrire à l’Office fédéral de la santé publique (Surveillance de l’assurance, Schwarzenburgstrasse 165, 3003 Berne) en lui demandant de rétablir le droit par rapport à ASSURA et ses deux modèles d’assurance concernés (BASIS et PharMed) en fonction de l’arrêt du Tribunal fédéral du 22 septembre 2015.

Le médecin peut aussi encourager ses patients à écrire dans le même sens comme à demander avant le 30 novembre 2015 de revenir au modèle alternatif avec ses primes réduites.

Chaque médecin pourra adresser une copie de ces courriers à l’AMG et à la FMH, voire au conseiller fédéral Berset: repoussant le 15 août 2014 l’initiative parlementaire Feller, la Commission de la sécurité sociale et de la santé du Conseil national n’a-t-elle pas décidé d’écrire au Conseil fédéral pour l’inviter à suivre de plus près certaines pratiques des assureurs ?

Et si, par impossible, ASSURA et l’OFSP n’entendaient pas la voie du droit et de la raison, il faudrait multiplier les procédures judiciaires avec le soutien de nos organisations professionnelles.

En attendant, bravo et merci, Dr Mantegani !
Paul-Olivier Vallotton

Affaire des doubles titres : qui a fait quoi ?

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Un peu partout, de multiples acteurs se sont mobilisés pour faire rentrer ASSURA dans le droit chemin de la légalité. Pourtant, c’est un médecin, le Dr Alain Mantegani, parti seul au combat judiciaire, qui a vaincu ASSURA au Tribunal fédéral. La présente recension ne prétend pas être exhaustive de tout ce qui s’est fait ici ou là. Son but est de comprendre si cette victoire est le fruit d’une action coordonnée des différents acteurs ou plutôt d’un heureux hasard. Dans ce dernier cas, son but n’est pas de jeter la pierre à quiconque, ni même de tenter une autojustification (il n’y aurait pas de quoi!), mais de voir s’il n’y aurait pas quelque chose à améliorer dans la gouvernance des associations professionnelles des médecins.

Durant l’année 2011, ASSURA s’est mise à exclure de la liste de ses médecins de famille les internistes ou généralistes ayant une autre spécialité, le plus souvent sans préavis, surprenant patients et médecins.

8 septembre 2011 : répondant à un interniste et allergologue vaudois, ASSURA annonce que tous les assurés ayant souscrit ce type de contrat recevront un exemplaire des nouvelles conditions en annexe de la communication des primes pour 2012.

A la même époque, ASSURA répond systématiquement aux patients ou aux médecins : Si nous avons décidé de ne pas reconnaître les internistes pratiquant d’autres spécialités, c’est parce qu’en exerçant une spécialité, ils deviennent dès lors, suivant la pathologie du patient, juge et partie sur la conduite du traitement.

25 octobre 2011 : la FMH écrit longuement à ASSURA, avec un argumentaire charpenté et étoffé. Malgré des relances, pas de réponse satisfaisante une année plus tard. Réponse indirecte le 8 août 2012.

Décembre 2011 : les deux premiers médecins victimes d’ASSURA se manifestent auprès du secrétariat de l’AMG.

4 janvier 2012 : l’AMG s’adresse au service juridique de la FMH : A dater du 1er janvier 2012, un assuré chez ASSURA (catégorie Basis, modèles de famille ou Pharmed) est tenu de consulter en premier recours le médecin de famille qu’il aura choisi parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation dont il aura communiqué les coordonnées à ASSURA. D’où la question de plusieurs médecins : un médecin peut-il renoncer à un ou plusieurs de ses titres postgrades et les faire radier du registre MedReg parce qu’il renonce à exercer les privilèges liés à ces titres et/ou n’accomplit plus la formation continue requise ?

5 janvier 2012 : la FMH répond que ce n’est pas prévu dans la LPMéd. 28 août 2012: expérimentation faite, un médecin genevois répond que supprimer mon autre titre de spécialiste paraît une procédure impossible.

2012 : refus répétés d’ASSURA, qui a décidé d’appliquer strictement les nouvelles conditions valables dès le 1er janvier 2012, de rembourser les patients ayant souscrit auparavant une assurance BASIS qui leur permettait d’aller chez le médecin qu’ils fréquentaient parfois depuis des lustres.

Avril 2012 : répondant à une demande de l’AMG, 19 médecins internistes s’annoncent auprès du secrétariat, ASSURA les ayant exclus de sa liste.

8 août 2012, courrier d’ASSURA à un médecin d’Interlaken: Solange das BAG als unser Aufsichtsorgan, welches dieses Versicherungsmodell geprüft und genehmigt hat, keine stichhaltigen Einwände vorbringt, werden wir das Versicherungsmodell in der Ihnen bekannten Art und Weise Umsetzen. En clair: Aussi longtemps que l’OFSP, notre organe de surveillance qui a examiné et autorisé ce modèle d’assurance, ne nous oppose pas des objections convaincantes, nous continuerons de mettre en oeuvre ce modèle d’assurance de la manière que vous connaissez.

Septembre 2012 : article dans la Lettre de l’AMG: ASSURA : Changer d’assurance ou quitter son médecin ? Le moment d’informer vos patients !

Septembre 2012 : maigre échange d’informations entre les secrétariats romands des sociétés cantonales.

Octobre 2012 : du côté de la FMH, on ne sait pas très bien ce qui est le plus indiqué: intervenir auprès de l’autorité de surveillance qu’est l’OFSP ou préparer un procès-type avec un patient ou un médecin.

Octobre 2012 : l’AMG mandate l’Institut de droit de la santé (IDS) de Neuchâtel. Quel est le chemin le plus efficace: intervenir auprès de l’OFSP ou engager un procès ? Dans ce dernier cas, un procès avec un patient ou avec un médecin ? Etude préliminaire fournie en novembre : il y a la voie judiciaire et il y a la voie de l’intervention auprès de l’OFSP.

31 octobre 2012 (Couvet) et 20 mars 2013 (Fribourg) : lors de deux séances d’information entre les secrétaires des sociétés cantonales romandes, le thème d’ASSURA et des doubles titres est évoqué en vue d’une coordination. Sans suite: même si tous les cantons romands sont concernés, il est dommage qu’il soit si difficile d’obtenir une démarche coordonnée et cohérente et rapide des sociétés médicales.

Janvier 2013 : la FMH se dit prête à soutenir et financer un Musterprozess.

Mars-avril 2013 : sous l’impulsion de son groupe des allergologues, la Société vaudoise de médecine (SVM) publie un dossier intéressant dans son Courrier du médecin vaudois.

18 juin 2013 : en collaboration avec la SVM, le conseiller national Olivier Feller dépose une initiative parlementaire dans le but de faire modifier la LAMal, Non-discrimination des médecins spécialistes en médecine interne générale titulaires d’un deuxième titre de spécialiste (13.433 O. Feller). Cette initiative vise à ajouter un article 41bis LAMal interdisant la discrimination des internistes porteurs d’un deuxième titre de spécialiste.

28 août 2013 : l’AMG écrit à l’OFSP (cf. en page 8). Réponse en date du 18 septembre 2013: pourtant chargé, selon son site, de veiller à ce que les assureurs respectent les lois, il n’est pas compétent et il n’y a rien d’arbitraire dans ce modèle. En bref, ayant autorisé ce modèle, l’OFSP ne se déjuge pas.

4 août 2014 : un courrier conjoint de la FMH et de la SVM est adressé, en français et en allemand, aux membres de la Commission de la sécurité sociale et de la santé du Conseil national (CSSS-N) avant sa séance du 15 août. Le même jour, au nom des gouvernements vaudois et genevois, les conseillers d’Etat Pierre-Yves Maillard et Mauro Poggia adressent un courrier au président de ladite commission.

15 août 2014 : par 12 voix contre 9 et 3 abstentions, la CSSS-N décide de ne pas donner suite. Selon la majorité de la CSSS-N, le comportement incorrect de quelques assureurs ne justifie pas une modification de la LAMal. La commission va néanmoins écrire au Conseil fédéral afin de l’inviter à suivre de plus près certaines pratiques des assureurs.

8 septembre 2014 : le Conseil national refuse par 98 voix contre 70 et 13 abstentions de légiférer.

29 septembre 2014 : l’AMG résilie la convention d’hospitalisation privée avec ASSURA, l’AMG ne pouvant pas continuer d’accorder un traitement tarifaire préférentiel à un assureur qui discrimine les internistes généralistes ayant une autre spécialité.

21 novembre 2014 : rencontre de l’AMG avec ASSURA: pas de réadmission des doubles titres, pas de nouvelle convention !

17 février 2015 : ASSURA prend à nouveau contact avec l’AMG en vue d’une nouvelle convention. Réponse de l’AMG: Qu’ASSURA abandonne le critère arbitraire des doubles titres pour un tel modèle et l’AMG sera à nouveau tout ouïe! ASSURA prend note que tant qu’ASSURA n’aura pas revu sa manière de sélectionner les médecins de famille, aucune discussion sur le tarif privé ne pourra avoir lieu.

17 février 2015 : publiée le 5 mars, mais opportunément tue par ASSURA lors de la rencontre du 25 mars 2015 sur la même question, une décision du Tribunal arbitral neuchâtelois de l’assurance-maladie donne raison au Dr Alain Mantegani, qui avait saisi la justice en date du 22 juillet 2013. Cette décision ne sera connue de l’AMG et des sociétés romandes que le 8 octobre 2015.

25 mars 2015 : rencontre entre l’avocat conseil de l’AMG, Me Philippe Ducor, et une délégation d’ASSURA: vers une solution pragmatique pour régler le cas, ou vers un long procès ?

Septembre 2015 : ASSURA prend contact pour fixer un rendez-vous pour la convention: il est fixé au 16 octobre.

22 septembre 2015 : la décision neuchâteloise est confirmée par un arrêt du Tribunal fédéral. ASSURA communique cette décision à l’AMG le 15 octobre et demande à reporter la séance prévue le 16 octobre 2015.

Pourquoi revenir sur cette saga, dont le récit est forcément subjectif, qui n’a pas la prétention de l’exhaustivité, et qui n’est d’ailleurs pas achevée? Parce qu’il faut s’interroger.
Isolément, chaque acteur, pris par les multiples urgences et chantiers du moment, a mis du temps pour prendre la mesure du problème, puis des initiatives souvent dignes d’éloge. Mais c’est finalement grâce à l’action individuelle courageuse d’un médecin neuchâtelois tenace, et à ses propres frais, que justice a été rendue, et non grâce à l’action coordonnée des organisations professionnelles médicales. Est-ce normal ? N’y a-t-il pas quelque chose à améliorer entre les sociétés cantonales sur le plan de la coordination de leurs actions? Il est certes dans la nature des choses que chacune suive son propre rythme et ses propres priorités. Mais doit-on se satisfaire que la Société médicale de la Suisse romande (SMSR) soit aujourd’hui plus une instance d’information mutuelle que l’instance de coordination d’actions qu’elle pourrait devenir ? Voulons-nous démontrer plus longtemps ce manque d’unité et d’efficacité que nous offrons aux assureurs ? Heureux assureurs !

Paul Olivier Vallotton

Courrier de l’AMG à l’OFSP

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Nous avons pris le parti de publier ce courrier, parce qu’il contient de nombreux éléments qui éclairent la question juridique et illustrent l’écart entre celle-ci et la pusillanimité démontrée par l’OFSP dans la surveillance des caisses. (réd.)

Genève, le 28 août 2013

Concerne : plainte contre ASSURA et ses produits BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «Médecin de famille» et BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «PharMed»

Monsieur le Directeur,

La présente démarche vise à obtenir l’intervention de l’OFSP, en sa qualité d’autorité de surveillance des assureurs- maladie, sur les libertés prises par ASSURA dans le cadre de l’art. 41, al. 4 LAMal, qui stipule en particulier : «L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses. (…)».

«Leurs» se rapporte bien aux prestations plus avantageuses des fournisseurs de prestations, et non des assureurs, auquel cas on parlerait de «ses».

La version allemande ne dit pas autre chose: «Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (…).»

Si la loi ne définit pas la notion de «prestations plus avantageuses», ni les critères sur lesquels les assureursmaladie doivent se baser pour la conception des produits basés sur l’art. 41, al. 4 LAMal et si le Message LAMal du 6 novembre 1991 n’est d’ailleurs pas plus précis1, cette notion doit être appréciée de façon objective et ne saurait être laissée à l’arbitraire des assureurs- maladie.

ASSURA profite néanmoins de l’absence de définition dans le texte légal pour décréter de façon abstraite que certaines catégories de médecins ne sont pas en mesure d’offrir des «prestations plus avantageuses».

Ainsi exclut-elle de la couverture de son produit Catégorie B – BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle médecin de famille tous les médecins généralistes ou internistes bénéficiant également d’une autre spécialisation, à l’article 23.2 des conditions spéciales d’Assurances applicables à ce produit (cf. annexe 1) :

«Sauf cas d’urgence établie, l’assuré s’engage à consulter en premier recours le médecin de famille qu’il aura choisi parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre pour les enfants et dont il aura communiqué les coordonnées à ASSURA. Le médecin de famille est l’interlocuteur de référence de l’assuré. Il coordonne toutes les questions médicales. Il décide également s’il peut poursuivre lui-même le traitement ou s’il doit recourir à un spécialiste. En cette occurrence, il remet à l’assuré un avis de délégation dûment complété et signé, qui devra être joint à la facture du spécialiste. Les consultations en ophtalmologie ou gynécologie sont dispensées de ces conditions.» (mise en évidence ajoutée).

La même limitation se retrouve dans son produit Catégorie B – BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «PharMed», également à l’article 23.2 de ses conditions spéciales d’assurance (cf. annexe 2).

Selon notre recensement non exhaustif, cette limitation concerne des spécialistes en médecine interne générale, qui ont obtenu en outre un titre fédéral de spécialiste dans l’une des disciplines suivantes: anesthésiologie, endocrino-diabétologie, cardiologie, hématologie, rhumatologie, allergologie, néphrologie, pneumologie, psychiatrie, onco-hématologie, homéopathie (qui n’est pas une spécialité fédérale, mais une formation complémentaire de droit privé!) et … prévention santé publique.

Dans de multiples courriers adressés à des patients mécontents qui se sont vu dénier subitement la couverture de leur médecin de famille, ASSURA a expliqué sa pratique de la manière suivante (cf. annexe 3) :
«Si nous avons décidé de ne pas reconnaître les thérapeutes pratiquant d’autres spécialités, c’est parce qu’en exerçant une spécialité, ils deviennent dès lors, suivant la pathologie du patient, juge et partie sur la conduite du traitement.»

ASSURA estime ainsi que les médecins généralistes internistes titulaires d’un autre titre de spécialiste ont un conflit d’intérêt lorsqu’ils doivent déterminer si le recours à un spécialiste se justifie.

Cette approche n’a rien à voir avec la désignation des médecins selon leurs prestations plus avantageuses que requiert l’article 41, al. 4. De plus, elle n’a pas du tout été vérifiée dans les faits, ce qui la rend arbitraire.

Un sondage effectué par nos soins dans les statistiques d’économicité établies par Santésuisse (généralement utilisées à l’encontre des médecins aux fins de l’application de l’art. 56, al. 2 LAMal) tendrait à démontrer le contraire: les médecins généralistes ou internistes qui possèdent un autre titre de spécialiste se trouvent fréquemment en dessous du coût annuel moyen par patient. Rien d’étonnant à cela. Leur formation approfondie leur permet de limiter le recours à d’autres spécialistes et de réduire les coûts à charge de l’assurance- maladie.

Si ASSURA entend exclure de son modèle Médecin de famille certaines catégories de médecins de premier recours, il convient qu’elle démontre au préalable en quoi ceux-ci ne sont pas en mesure de fournir des prestations aussi avantageuses que les généralistes et internistes sans spécialisation. Avec les précautions requises, l’indice ANOVA peut être utilisé, lorsqu’un assureur-maladie entend offrir des produits au sens de l’art. 41, al. 4 LAMal. SWICA, par exemple, l’a utilisé pour établir sa liste des médecins FAVORIT-MEDICA tout en respectant le droit d’être entendu du médecin écarté pouvant amener à son admission dans la liste (cf. annexe 4).

Pour ces motifs, l’AMG conteste vivement la pratique d’ASSURA, qui aboutit:

• à l’exclusion de dizaines et de dizaines de médecins de la liste des médecins de famille ASSURA, en particulier en Suisse romande dans les cantons de Genève et de Vaud;

• à des inconvénients majeurs pour des milliers de patients, qui se sont vu, subitement et en cours d’année, contester le remboursement des factures de leur médecin et imposer soit de prendre un produit d’assurance plus coûteux (alors qu’ils avaient le plus souvent adopté le modèle Médecin de famille depuis plusieurs années), soit de renoncer à leur médecin de famille, subitement éjecté de la liste des médecins de famille ASSURA, qui les suivait depuis des années, dans certains cas depuis des décennies (cf. annexe 5).

Malgré de nombreux échanges, ASSURA reste insensible à ces arguments. Ainsi la FMH n’a-t-elle reçu aucune réponse satisfaisante à son courrier du 25 octobre 2011 (cf. annexe 6).

ASSURA ayant notamment écrit à un médecin de l’Oberland bernois qu’elle continuerait à ne pas accepter les Doppeltitelträger comme médecin de famille tant que l’OFSP ne les freinerait pas (cf. annexe 7), nous vous demandons premièrement d’intervenir auprès d’ASSURA en relevant :

que ses modèles d’assurance BASIS : Médecin de famille et PharMed sont devenus arbitraires et contraires au droit et que l’OFSP ne peut plus les autoriser tels quels;

que, pour que ceux-ci soient conformes au droit, la mention «sans autre spécialisation» doit être biffée à l’article 23.2 de leurs conditions spéciales d’assurance, ce critère étant précisément la cause de cette inégalité de traitement.

Plus généralement, l’AMG demande à l’OFSP, dans le cadre de sa mission de surveillance, de veiller à ce que les assureurs-maladie offrant des produits limitant le choix des fournisseurs de prestations au sens de l’art. 41, al. 4 LAMal se basent sur des critères objectifs dans la sélection des fournisseurs, selon les meilleures méthodes disponibles.

A cet égard, il est important que le Parlement, insatisfait des méthodes actuelles utilisées par Santésuisse, ait donné mandat – par l’adoption le 23 décembre 2011 de l’article 56, al. 6 LAMal, qui est entré en vigueur le 1er janvier 2013 – à la FMH et à Santésuisse de les améliorer : des méthodes plus fines que l’indice ANOVA doivent être développées, qui tiennent compte de la prise en charge par les médecins «des patients atteints de maladies chroniques graves et complexes occasionnant des coûts très élevés », alors que «la méthode actuelle les sanctionne s’ils s’occupent de cas lourds» (M. Ignazio Cassis devant le Conseil national le 12 septembre 2011).

Dès lors que l’assurance-maladie est obligatoire en Suisse, les assureurs-maladie LAMal exercent une tâche publique et sont tenus par les principes constitutionnels comme l’égalité de traitement et l’interdiction de l’arbitraire. Cela vaut également lorsqu’ils pratiquent les formes d’assurance prévues par l’art. 41, al. 4 LAMal, et il conviendrait de le rappeler aux assureurs-maladie.

En vous remerciant par avance de la suite que vous donnerez à la présente, je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l’assurance de ma haute considération.
Pierre-Alain Schneider
Président de l’AMG

Cc : Monsieur Alain BERSET, conseiller fédéral

Les annexes mentionnées ne sont pas reprises ici.

1 FF 1991 77, 111 et 152 ss.

La prison-hôpital Curabilis s’enfonce dans une grave crise identitaire

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Vendredi, 13 novembre 2015

Une réunion est prévue à la fin du mois entre les conseillers d’Etat de la Sécurité et de la Santé pour mettre à plat les problèmes

(suite…)

Les têtes sur le banc des accusés

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Vendredi, 13 novembre 2015

La Fédération américaine a décidé d’interdire aux moins de 10 ans de prendre le ballon de la tête. Excessive pour certains, préventive pour d’autres, l’idée fait débat en Suisse.

(suite…)