< | >

Courrier de l’AMG à l’OFSP

Cet article a plus d'un an, les informations pourraient être perimées. Merci d'en tenir compte.

Nous avons pris le parti de publier ce courrier, parce qu’il contient de nombreux éléments qui éclairent la question juridique et illustrent l’écart entre celle-ci et la pusillanimité démontrée par l’OFSP dans la surveillance des caisses. (réd.)

Genève, le 28 août 2013

Concerne : plainte contre ASSURA et ses produits BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «Médecin de famille» et BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «PharMed»

Monsieur le Directeur,

La présente démarche vise à obtenir l’intervention de l’OFSP, en sa qualité d’autorité de surveillance des assureurs- maladie, sur les libertés prises par ASSURA dans le cadre de l’art. 41, al. 4 LAMal, qui stipule en particulier : «L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses. (…)».

«Leurs» se rapporte bien aux prestations plus avantageuses des fournisseurs de prestations, et non des assureurs, auquel cas on parlerait de «ses».

La version allemande ne dit pas autre chose: «Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (…).»

Si la loi ne définit pas la notion de «prestations plus avantageuses», ni les critères sur lesquels les assureursmaladie doivent se baser pour la conception des produits basés sur l’art. 41, al. 4 LAMal et si le Message LAMal du 6 novembre 1991 n’est d’ailleurs pas plus précis1, cette notion doit être appréciée de façon objective et ne saurait être laissée à l’arbitraire des assureurs- maladie.

ASSURA profite néanmoins de l’absence de définition dans le texte légal pour décréter de façon abstraite que certaines catégories de médecins ne sont pas en mesure d’offrir des «prestations plus avantageuses».

Ainsi exclut-elle de la couverture de son produit Catégorie B – BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle médecin de famille tous les médecins généralistes ou internistes bénéficiant également d’une autre spécialisation, à l’article 23.2 des conditions spéciales d’Assurances applicables à ce produit (cf. annexe 1) :

«Sauf cas d’urgence établie, l’assuré s’engage à consulter en premier recours le médecin de famille qu’il aura choisi parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre pour les enfants et dont il aura communiqué les coordonnées à ASSURA. Le médecin de famille est l’interlocuteur de référence de l’assuré. Il coordonne toutes les questions médicales. Il décide également s’il peut poursuivre lui-même le traitement ou s’il doit recourir à un spécialiste. En cette occurrence, il remet à l’assuré un avis de délégation dûment complété et signé, qui devra être joint à la facture du spécialiste. Les consultations en ophtalmologie ou gynécologie sont dispensées de ces conditions.» (mise en évidence ajoutée).

La même limitation se retrouve dans son produit Catégorie B – BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «PharMed», également à l’article 23.2 de ses conditions spéciales d’assurance (cf. annexe 2).

Selon notre recensement non exhaustif, cette limitation concerne des spécialistes en médecine interne générale, qui ont obtenu en outre un titre fédéral de spécialiste dans l’une des disciplines suivantes: anesthésiologie, endocrino-diabétologie, cardiologie, hématologie, rhumatologie, allergologie, néphrologie, pneumologie, psychiatrie, onco-hématologie, homéopathie (qui n’est pas une spécialité fédérale, mais une formation complémentaire de droit privé!) et … prévention santé publique.

Dans de multiples courriers adressés à des patients mécontents qui se sont vu dénier subitement la couverture de leur médecin de famille, ASSURA a expliqué sa pratique de la manière suivante (cf. annexe 3) :
«Si nous avons décidé de ne pas reconnaître les thérapeutes pratiquant d’autres spécialités, c’est parce qu’en exerçant une spécialité, ils deviennent dès lors, suivant la pathologie du patient, juge et partie sur la conduite du traitement.»

ASSURA estime ainsi que les médecins généralistes internistes titulaires d’un autre titre de spécialiste ont un conflit d’intérêt lorsqu’ils doivent déterminer si le recours à un spécialiste se justifie.

Cette approche n’a rien à voir avec la désignation des médecins selon leurs prestations plus avantageuses que requiert l’article 41, al. 4. De plus, elle n’a pas du tout été vérifiée dans les faits, ce qui la rend arbitraire.

Un sondage effectué par nos soins dans les statistiques d’économicité établies par Santésuisse (généralement utilisées à l’encontre des médecins aux fins de l’application de l’art. 56, al. 2 LAMal) tendrait à démontrer le contraire: les médecins généralistes ou internistes qui possèdent un autre titre de spécialiste se trouvent fréquemment en dessous du coût annuel moyen par patient. Rien d’étonnant à cela. Leur formation approfondie leur permet de limiter le recours à d’autres spécialistes et de réduire les coûts à charge de l’assurance- maladie.

Si ASSURA entend exclure de son modèle Médecin de famille certaines catégories de médecins de premier recours, il convient qu’elle démontre au préalable en quoi ceux-ci ne sont pas en mesure de fournir des prestations aussi avantageuses que les généralistes et internistes sans spécialisation. Avec les précautions requises, l’indice ANOVA peut être utilisé, lorsqu’un assureur-maladie entend offrir des produits au sens de l’art. 41, al. 4 LAMal. SWICA, par exemple, l’a utilisé pour établir sa liste des médecins FAVORIT-MEDICA tout en respectant le droit d’être entendu du médecin écarté pouvant amener à son admission dans la liste (cf. annexe 4).

Pour ces motifs, l’AMG conteste vivement la pratique d’ASSURA, qui aboutit:

• à l’exclusion de dizaines et de dizaines de médecins de la liste des médecins de famille ASSURA, en particulier en Suisse romande dans les cantons de Genève et de Vaud;

• à des inconvénients majeurs pour des milliers de patients, qui se sont vu, subitement et en cours d’année, contester le remboursement des factures de leur médecin et imposer soit de prendre un produit d’assurance plus coûteux (alors qu’ils avaient le plus souvent adopté le modèle Médecin de famille depuis plusieurs années), soit de renoncer à leur médecin de famille, subitement éjecté de la liste des médecins de famille ASSURA, qui les suivait depuis des années, dans certains cas depuis des décennies (cf. annexe 5).

Malgré de nombreux échanges, ASSURA reste insensible à ces arguments. Ainsi la FMH n’a-t-elle reçu aucune réponse satisfaisante à son courrier du 25 octobre 2011 (cf. annexe 6).

ASSURA ayant notamment écrit à un médecin de l’Oberland bernois qu’elle continuerait à ne pas accepter les Doppeltitelträger comme médecin de famille tant que l’OFSP ne les freinerait pas (cf. annexe 7), nous vous demandons premièrement d’intervenir auprès d’ASSURA en relevant :

que ses modèles d’assurance BASIS : Médecin de famille et PharMed sont devenus arbitraires et contraires au droit et que l’OFSP ne peut plus les autoriser tels quels;

que, pour que ceux-ci soient conformes au droit, la mention «sans autre spécialisation» doit être biffée à l’article 23.2 de leurs conditions spéciales d’assurance, ce critère étant précisément la cause de cette inégalité de traitement.

Plus généralement, l’AMG demande à l’OFSP, dans le cadre de sa mission de surveillance, de veiller à ce que les assureurs-maladie offrant des produits limitant le choix des fournisseurs de prestations au sens de l’art. 41, al. 4 LAMal se basent sur des critères objectifs dans la sélection des fournisseurs, selon les meilleures méthodes disponibles.

A cet égard, il est important que le Parlement, insatisfait des méthodes actuelles utilisées par Santésuisse, ait donné mandat – par l’adoption le 23 décembre 2011 de l’article 56, al. 6 LAMal, qui est entré en vigueur le 1er janvier 2013 – à la FMH et à Santésuisse de les améliorer : des méthodes plus fines que l’indice ANOVA doivent être développées, qui tiennent compte de la prise en charge par les médecins «des patients atteints de maladies chroniques graves et complexes occasionnant des coûts très élevés », alors que «la méthode actuelle les sanctionne s’ils s’occupent de cas lourds» (M. Ignazio Cassis devant le Conseil national le 12 septembre 2011).

Dès lors que l’assurance-maladie est obligatoire en Suisse, les assureurs-maladie LAMal exercent une tâche publique et sont tenus par les principes constitutionnels comme l’égalité de traitement et l’interdiction de l’arbitraire. Cela vaut également lorsqu’ils pratiquent les formes d’assurance prévues par l’art. 41, al. 4 LAMal, et il conviendrait de le rappeler aux assureurs-maladie.

En vous remerciant par avance de la suite que vous donnerez à la présente, je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l’assurance de ma haute considération.
Pierre-Alain Schneider
Président de l’AMG

Cc : Monsieur Alain BERSET, conseiller fédéral

Les annexes mentionnées ne sont pas reprises ici.

1 FF 1991 77, 111 et 152 ss.