< | >

Médecins-conseils : l’arme fatale des assureurs (Edito de La lettre de l’AMG de novembre 2015)

Cet article a plus d'un an, les informations pourraient être perimées. Merci d'en tenir compte.

Qui aurait eu l’idée de nommer dans un match un arbitre payé par l’une ou l’autre des parties en cause ? La Suisse l’a fait ! Dans sa législation sur l’assurance-maladie (article 57 de la LaMal), elle prévoit que l’assureur peut engager et payer un médecin pour juger le travail de ses confrères. Pas totalement naïve, elle a prévu des règles: expérience suffisante du médecin engagé et approbation de la société cantonale où l’assureur a son siège.

Ces règles sont-elles encore respectées ?

Loin de là. Dans plusieurs cantons, certains médecins sont devenus de véritables professionnels de l’assurance et ont fait de ce travail d’appoint un véritable plein-temps. Cherchant systématiquement la faille, refusant le dialogue (la plupart des caisses-maladies comme le Groupe Mutuel refusent de nous communiquer le nom du médecinconseil en charge du dossier), utilisant les expériences choisies de certains confrères comme dogme pour autant que l’économicité soit au rendez-vous, les médecinsconseils ne semblent souvent soigner surtout que le bilan de leurs employeurs. Ils s’arrogent même le droit de modifier le catalogue des prestations du TARMED et contestent chaque fois qu’ils le peuvent l’hospitalisation d’un patient au bénéfice d’une assurance complémentaire lui donnant le droit d’être hospitalisé en privé ou en demiprivé. Ils utilisent les arguments du sacro-saint article 32 de la LAMal sur l’économicité pour ne pas accorder l’hospitalisation. Ils accordent par contre l’hospitalisation sans problème aux mêmes «cas» dès lors qu’il s’agit de DRG !

Un orthopédiste vaudois pratique actuellement certains changements de prothèse totale de genou de manière ambulatoire. Selon leur logique réductrice et uniquement financière, les assureurs ne voudront- ils pas exiger dorénavant ce mode de faire pour tous les patients ?

Concernant la médecine interne générale ambulatoire, l’absurde est très souvent aussi au rendez-vous: articles LAMal brandis sans discernement, sous prétexte d’en «avoir le droit», même si les prestations refusées entraînent une péjoration de la situation médicale, et donc ensuite des coûts bien supérieurs. Or la LAMal exige aussi «l’efficacité» ! De plus, ces incessantes tracasseries alourdissent considérablement nos tâches et empiètent sur le temps et surtout sur notre disponibilité aux patients.

Les sociétés cantonales de médecine auraient théoriquement le pouvoir de contester une nomination ou de réagir lors d’abus caractérisés. Hélas, seule la société cantonale du «domicile» de la caisse-maladie peut tenter une action. On mesure les difficultés de notre association pour défendre un assuré genevois… Contrôler les abus avérés en économicité, oui. Pénaliser les patients, et l’ensemble du système, non.

Personne ne nie qu’il faille des garde-fous pour éviter les abus. Exigeons une véritable institution indépendante avec des médecins qui jugeront le travail de leurs pairs sans recevoir leur salaire directement des assureurs ! Ayons le courage de modifier cet article 57 qui donne une fois de plus un pouvoir décisionnel indirect trop important aux caisses-maladies !
Alain Lironi
Didier Châtelain