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Les patients sont priés de dormir chez eux après leur opération

  Mardi 12 Juin, 2018

Les cantons et la Confédération établissent des listes d’interventions ne nécessitant pas de passer une nuit à l’hôpital.

L’arthroscopie du genou et le retrait de varices ou d’amygdales ont un point commun. La plupart du temps, ces interventions peuvent être effectuées sans que le malade doive dormir à l’hôpital. Mais dans les faits, trop de patients sont encore admis pour la nuit. Forts de ce constat, plusieurs cantons et la Confédération poussent les établissements à les renvoyer chez eux.
Depuis juillet 2017, le Canton de Lucerne ne finance plus les traitements stationnaires de certaines interventions – sauf pour des cas particuliers. Les cantons de Zurich, de Zoug et d’Argovie ont suivi. Le Valais a fait œuvre de pionnier romand: la même règle y est appliquée depuis janvier. Neuchâtel et le Jura s’y mettront à leur tour dès juillet.
La liste des interventions visées (lire ci-contre) s’est basée sur plusieurs études, et les cantons l’uniformisent. «Un grand nombre d’entre elles étaient déjà réalisées en ambulatoire», précise Christos Pouskoulas, à la direction de la Santé lucernoise. Il estime que ces opérations représentent environ 1% de toutes les hospitalisations dans son canton, ce chiffre pouvant varier d’une région à l’autre.

La Suisse est en retard

Ces actions partent d’un constat. Le nombre de traitements stationnaires a diminué ces dernières années, mais la Suisse affiche un retard dans ce domaine. Ainsi, moins de 20% des opérations sont effectuées en ambulatoire dans notre pays, contre 50% au Danemark et aux Pays-Bas (voir la comparaison ci-dessus).
«Pour le patient, il est plus confortable de dormir chez lui, mais s’il y a un souci nécessitant une prise en charge stationnaire, celle-ci est acceptée», précise la conseillère d’État valaisanne chargée de la Santé, Esther Waeber-Kalbermatten. Tout cela réduit aussi les coûts. Un exemple? L’Observatoire suisse de la santé (OBSAN) estime qu’une opération des varices passe en moyenne de quelque 5600 à 2500 francs. Du coup, le Valais espère économiser 1,5 million de francs par année, Neuchâtel 1,3 million, le Jura 500 000 francs. Le Canton de Lucerne est le seul à avoir tiré un premier bilan: à fin mars, il annonçait que les prises en charge stationnaires avaient reculé de 26% pour les interventions visées et qu’il avait épargné 1,5 million de francs en six mois.
Les cantons sont doublement gagnants, puisqu’ils paient au moins 55% des soins stationnaires alors que les frais ambulatoires sont intégralement à la charge de l’assurance. Ne reportent-ils pas les coûts sur les caisses maladie, et donc sur nos primes? «Une intervention coûte pratiquement le double si elle est pratiquée en stationnaire. Cette différence de tarif est telle que les caisses maladie n’y perdent pas, répond Esther Waeber-Kalbermatten. Et nous avons sélectionné les opérations de façon à ce qu’on ne puisse pas nous reprocher de faire des économies sur le dos des assurés.»

La Confédération s’y met

Les cantons ne sont pas les seuls à avoir fait ce calcul. En février, la Confédération a annoncé que, dès l’an prochain, certaines interventions ne seraient prises en charge par l’assurance obligatoire que si elles sont effectuées en ambulatoire. Sa liste de six groupes d’interventions recoupe celle des cantons, mais elle est plus restreinte. Les objectifs, eux, ne sont pas différents.
Se basant sur une étude de l’OBSAN, le Conseil fédéral estime que, pour les interventions sélectionnées, 33 000 cas supplémentaires auraient pu être traités en ambulatoire en 2016. Et que le potentiel d’économies est de près de 90 millions de francs dès 2019. L’Office fédéral de la santé publique précise qu’il appartiendra aux assureurs de contrôler les factures.

«Très bonnes nouvelles»

L’enjeu est important. Les hôpitaux représentent un bon tiers des coûts de la santé couverts par l’assurance-maladie, et leur secteur stationnaire un cinquième. Selon une enquête de PwC, le potentiel global d’économie d’un transfert vers l’ambulatoire est d’environ 1 milliard de francs par an à long terme (les coûts totaux dépassent 80 milliards). Georges Dupuis, ancien médecin cantonal valaisan qui a réalisé une étude comparant les taux d’hospitalisation dans les cantons romands, qualifie les décisions de la Confédération et de certains cantons de «très bonnes nouvelles». Selon cet expert, jusqu’à 90% des arthroscopies du genou pourraient être pratiquées en ambulatoire. Moins optimiste, l’OBSAN établit cette proportion à 73%. Quoi qu’il en soit, environ 50% de ces interventions étaient effectuées en ambulatoire en 2015, selon l’OBSAN. L’étude de Georges Dupuis montre aussi de fortes disparités entre cantons.
«Les opérations effectuées en stationnaire rapportent beaucoup plus aux établissements que celles pratiquées en ambulatoire, poursuit le Valaisan. Il y a une mauvaise incitation. Une intervention publique est nécessaire car notre système de santé ne se régule pas tout seul.» Georges Dupuis émet un seul bémol: les listes d’interventions à réaliser en ambulatoire devraient être plus longues, en particulier celle de la Confédération. «Mais en Suisse, nous avançons avec beaucoup de prudence pour ne bousculer personne.»

Dans les cantons concernés, les interventions visées appartiennent aux catégories suivantes (liste établie par le Valais et simplifiée):

Cataracte. Plusieurs opérations de chirurgie de la main et du pied (par ex. libération du canal carpien). Ablation de matériel d’ostéosynthèse (matériaux ou corps étrangers servant à fixer des os).
Angioplastie transluminale percutanée, coronaire ou pas (pour dilater une artère rétrécie). Implantation et remplacement d’un pacemaker. Circoncision. Élimination de calculs urinaires avec des ondes de choc (lithotripsie extracorporelle). Interventions se retrouvant aussi dans la liste de la Confédération: Opérations unilatérales des veines variqueuses des jambes. Interventions pour hémorroïdes. Opérations unilatérales de hernies inguinales. Interventions et examens sur le col utérin ou de l’utérus. Arthroscopies du genou. Opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes.

Ni Vaud ni Genève

Les cantons de Vaud et de Genève vont appliquer les décisions de la Confédération, mais n’ont pas établi leurs propres listes d’interventions devant être effectuées en ambulatoire. «Nous nous sommes posé la question, explique Adrien Bron, responsable de la direction générale de la santé à Genève. Mais notre situation est particulière car le virage ambulatoire est déjà une réalité dans notre canton.» À Genève, on comptait 118 hospitalisations pour 1000 habitants en 2016, contre 133 au niveau national. «L’effort se fait grâce à des bonnes pratiques médicales. Si nous établissions une telle liste, la gestion des exceptions engendrerait des complications administratives qui nous semblent supérieures au gain attendu.»£
Le conseiller d’État vaudois Pierre-Yves Maillard ajoute que son canton présente une autre particularité, celle de ne pas rembourser les hospitalisations en clinique des assurés privés. Dans ces conditions, la légitimité d’intervention du Canton sera contestée. «Et dans le public, le virage ambulatoire est déjà pris.» Sur les bords du Léman, les expériences actuelles sont néanmoins suivies de près. «Si cela s’avère efficace, nous n’excluons pas d’aller au-delà de la liste fédérale», conclut Pierre-Yves Maillard.

Caroline Zuercher

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