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«Notre système de santé risque la faillite dans dix ans. Il faut réduire la voilure»

  Vendredi 5 octobre, 2018

L’historien Vincent Barras nous invite à une réflexion critique sur la médecine, sa marchandisation et ses excès.

Notre système de santé est malade. Sur le diagnostic, tout le monde semble d’accord. Les primes maladie s’envolent, la population vieillit, la médecine coûte de plus en plus cher. Mais les ressources, elles, n’augmentent pas… Bref, rien ne va plus et il faudrait tout revoir, comme il en sera question ce vendredi dans le cadre du Salon suisse de la santé (lire l’encadré). Mais avant de se projeter dans le futur, l’historien Vincent Barras, professeur à l’Université de Lausanne, nous invite à comprendre comment nous en sommes arrivés là. En rappelant que la santé n’a pas toujours été «un système, ni un bien marchand».

La santé est une notion assez récente, dites-vous. Étonnant.

Jusqu’au XIXe siècle, le système médical ne se préoccupe pas réellement de la santé. La santé publique se développe, mais la notion de santé individuelle au sens où nous l’entendons aujourd’hui n’est pas vraiment présente. Certaines mesures sont d’ailleurs plus efficaces que la médecine proprement dite: l’assainissement de l’eau ou la vaccination sauvent ainsi des milliers de vies. La médecine proprement dite se concentre quant à elle sur l’éradication de la maladie: elle veut éliminer la syphilis, la variole, la tuberculose… Cela se perpétue au début du XXe siècle.

La Deuxième Guerre mondiale est un tournant.

Oui: la notion de santé individuelle contemporaine apparaît en 1945 avec la création de l’Organisation mondiale de la santé – l’intitulé est significatif! Pour l’OMS, la santé recouvre un bien-être total: psychique, physique et social. En somme, pour être en bonne santé, il faut être à la fois riche, jeune et de bonne humeur. On compte sur les progrès de la médecine pour garantir à tous cette santé parfaite. Dans les années 50, la médecine vit une véritable explosion: greffes, antibiotiques, neuroleptiques, chirurgie de pointe, soins intensifs, antidépresseurs… Les grandes entreprises pharmaceutiques construisent leur empire sur l’idéologie d’une société parfaite, où l’on va pouvoir guérir de tout.

Une illusion?

Un idéal inatteignable en tout cas, et peut-être dangereux. En essayant en vain d’atteindre la santé parfaite, nous renforçons un système extrêmement coûteux. Des alternatives conceptuelles existent: considérer ainsi que nous ne pouvons pas guérir de tout, que les humains et les microbes font partie d’un système écologique global. Certains réfléchissent aujourd’hui à la façon de s’adapter à certaines maladies. Car une bonne partie de la population vit malade – avec le cancer, le diabète ou la maladie psychique… Il s’agit, selon cette conception, certes provocante, moins d’éradiquer la maladie que de la tenir à distance et de s’en accommoder, tout en développant les messages et les actions de prévention.

Pourtant, la prévention reste le parent pauvre du système.

La part allouée à la prévention reste en effet marginale dans les budgets médico-sanitaires. Cela n’a pas toujours été le cas: pensons à l’époque des grandes campagnes de vaccination du XIXe siècle. La moindre importance de la prévention aujourd’hui s’explique en partie par le fait qu’elle n’est pas aisément transformable en un bien monnayable – comme un médicament ou un appareil de rééducation. Elle ne rapporte pas grand-chose directement et ne jouit pas d’un prestige social. Le médecin qui explique comment mieux manger et arrêter de fumer est moins glamour que le chirurgien cardiaque qui réalise un pontage.

Mais cette médecine glamour et toute-puissante a vécu.

En tout cas, si l’on ne change rien, le système pourrait entrer en faillite dans dix ans. On a construit une machine énorme, qui ne cesse de gonfler et qui vacille sur ses bases. Les esprits avisés pensent qu’il est temps de réduire la voilure. Le gigantisme de certaines institutions hospitalières est, à mon sens, un symptôme de la crise. Nous pourrions réfléchir à développer davantage la médecine ambulatoire, par exemple. En somme, d’autres systèmes sont peut-être possibles.

Lesquels?

Très schématiquement, depuis cinquante ans, deux manières de concevoir la santé s’opposent. Dans la première, le système de santé est soumis aux lois du marché, aux impératifs de rentabilité et de survie économique. Dans la seconde option, la santé n’est pas un bien consommable, mais relève de l’intérêt général. Cette vision véhicule des valeurs différentes: le partage des risques, le bien commun. Il ne faut pas être caricatural: en Suisse, ces deux tendances s’entrecroisent. Mais la première option a nettement le vent en poupe.

Pourquoi, puisque  cette option nous conduit à la faillite?

Une partie de l’explication tient dans le phénomène de mondialisation et dans le fait que la santé est entrée dans le marché global: des sommes énormes peuvent y être investies (par les groupes pharmaceutiques, les systèmes hospitaliers, l’industrie médico-technique, les États). C’est d’ailleurs en partie à ce système global que la Suisse doit sa prospérité économique. Toutefois, en s’imposant, cette tendance a écarté d’autres possibilités. La responsabilité des questions de santé est confiée à une élite: médecins, politiques, managers de santé. Le citoyen, lui, paie des primes élevées et estime donc avoir droit au meilleur. Le problème est qu’on ne peut plus se payer le meilleur. Les mesures de rationnement constituent à ce titre un indicateur de la crise. Il y a trente ans, cette idée pouvait paraître scandaleuse: aujourd’hui, imaginer d’écarter des listes de greffe des fumeurs ou des personnes âgées ne l’est plus.

Comment revoir le système?

Si j’avais trouvé la solution, je serais un homme riche. Le système sanitaire suisse n’est de loin pas le pire à l’échelle mondiale et continue de faire des envieux. Mais nous devons réfléchir car nous sommes tous impliqués: médecins, assureurs, citoyens, patients ou futurs patients. Il faut instaurer une culture du dialogue sanitaire, réfléchir ensemble à un nouveau modèle.

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