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Les soupçons de fraude à l’AI confirmés dans un cas sur deux

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  Mercredi 24 octobre, 2018

Quels sont les cas typiques d’abus ou de fraudes à l’assurance sociale en Suisse? Tour d’horizon à un mois de la votation.

Prenons les chiffres officiels: pour l’assurance- invalidité, les soupçons de fraude, entre 2009 et 2016, ont été confirmés dans un cas sur deux. Pour l’assurance-accidents, on parle de deux cas sur trois (lire l’encadré). Mais quels sont les cas typiques qui posent problème?
La Suva constate une forte augmentation des problèmes et fraudes liés à de petites entreprises nouvellement fondées, en particulier dans les centres économiques du pays. Ces agissements peuvent se manifester sous différentes formes: exploitation de failles dans la législation, communication volontaire de fausses informations, simulation de faits, etc. Le cas emblématique par excellence? Un travailleur est en arrêt de travail suite à un accident. Il touche des indemnités journalières de la part de son employeur. Dans le même temps, son assureur est en train d’investiguer pour lui allouer une rente. L’assurance apprend, par des tiers, que l’homme travaille sur un autre chantier. Elle cherche la preuve de ces allégations et les obtient via une surveillance secrète. Dans ce cas-là, il y a tricherie. Henri Mathis, responsable de la communication pour la Suva, s’explique. «Les enjeux financiers sont conséquents. Et parce que nous sommes une assurance sociale qui fonctionne sur le principe de la légalité et de l’égalité de traitement, nous devons octroyer des prestations à celles et ceux qui y ont droit et non pas à ceux qui volent l’assurance et trahissent le système. La surveillance est aussi une question de rapidité. Si on devait faire appel à un juge, même en procédure accélérée, il y a de fortes chances que la personne ne soit plus sur le chantier au moment de l’observation.»
Ces observations secrètes ne sont aujourd’hui plus possibles depuis que la Cour européenne des droits de l’homme a tranché. Dans un arrêt d’octobre 2016, elle a estimé que l’assurance-accidents suisse n’a pas de base légale suffisante pour effectuer les surveillances. En juillet 2017, Le Tribunal fédéral s’est aussi prononcé: l’arrêt européen est aussi valable pour l’assurance-invalidité. Les deux assurances se sont vu obligées de suspendre leurs enquêtes discrètes.

Abus ou fraude?

Autre exemple probant mis en avant par la Suva: le petit service entre amis. Un ferrailleur subit un accident mortel à l’étranger alors qu’il se trouve en vacances. C’est ce que son employeur déclare à l’assurance. Fait étrange: la victime n’était employée que depuis deux semaines. La veuve n’est pas en mesure de préciser quand son mari se trouvait à l’étranger ni les motifs du voyage. Après enquête, il s’avère que le soi-disant ferrailleur était le propriétaire d’une grande entreprise de construction et titulaire d’un gros mandat à l’étranger. Il n’est pas décédé pendant les vacances mais au travail. Travail pour lequel il n’était pas assuré. Après quoi, le frère entre en scène avec un rapport de travail fictif établi après coup. Il réclame des prestations d’assurance, soit une rente capitalisée de 855 000 francs et des rentes d’orphelins. La Suva refuse. Ni l’employeur ni la famille ne contestent la décision.
Dans toute assurance, il peut arriver, pour diverses raisons, que des assurés perçoivent des prestations auxquelles ils n’ont en fait pas droit. Il ne s’agit pas toujours de fraude au sens juridique.
C’est plutôt le terme «abus» qui est utilisé. Quel serait l’exemple typique pour l’AI? La porte-parole de l’Office fédéral des assurances sociales, Sabrina Gasser, cite plusieurs cas de figure. «La violation de l’obligation de renseigner est le parfait exemple ou alors l’omission non intentionnelle d’informations lors de l’examen du droit à des prestations.» Et concrètement? Lorsqu’un assuré n’informe pas l’assurance de l’augmentation de son revenu ou de l’amélioration de son état de santé, il viole ces règles-là.
Si ça va plus loin et que l’assuré montre une intention évidente de tromper l’assurance, il commet alors une fraude qui peut avoir des conséquences pénales. «Parmi les cas typiques, il y a la simulation d’une atteinte à la santé, la communication à l’assurance d’indications fausses ou la dissimulation d’indications, la mise en scène d’accidents, la menace, le chantage ou encore la corruption d’un tiers et la falsification de documents.»

Surveillance accrue ou non?

Le 25 novembre, les Suisses donneront leur avis sur la surveillance des assurés. Au printemps dernier, le Parlement fédéral a adopté une nouvelle base légale qui s’applique à toutes nos assurances sociales. Pour mieux déterminer si une personne a droit à une prestation, il s’agit, en dernier recours, de mettre en place une observation secrète. Un référendum a été lancé. Les référendaires ne veulent pas donner un chèque en blanc aux détectives des assurances.

En 2017, les abus ont été confirmés dans 630 cas

L’assurance-invalidité (AI) et l’assurance-accidents ont déjà fait usage des mesures d’observations. Entre 2009 et 2016, l’AI a ouvert une enquête sur 2000 soupçons d’abus par an en moyenne. En 2017, les soupçons ont été confirmés dans 630 cas, dont 170 avec surveillance. Et combien ont coûté ces surveillances? Huit millions (6,8 millions pour le personnel et 1,3 million pour les observations en elles-mêmes). Durant les sept années concernées, l’AI aurait ainsi économisé 320 millions de francs grâce à l’observation secrète, selon le Conseil fédéral. En moyenne, cela représente 40 millions par an. Si l’on met ce chiffre en relation avec les 8 milliards de prestations payées chaque année par l’assurance- invalidité, le calcul est simple: l’économie réalisée est de moins de 0,5%. D’une manière générale, la Suva traite 460 000 accidents par année, parmi lesquels un millier est suspecté de fraude. Sur ces 1000, l’assurance-accidents helvétique a fait appel, entre 2009 et 2016, une quinzaine de fois à des observateurs.
En résumé, toutes ces observations secrètes ont confirmé les soupçons de fraude dans environ la moitié des cas pour l’AI et dans deux cas sur trois pour la Suva. D’après les données transmises, pour l’AI, les cas de soupçons confirmés entre 2013 (570) et 2017 (630) représentent une augmentation de 11%. Pour la Suva, les cas suspects entre 2013 (300) et 2017 (950) atteignent une vertigineuse ascension de 216%.

Sébastien Jubin

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