M. Berset et le Tarmed : un ministre au pays des Schtroumpfs (édito de La lettre de l’AMG d’avril 2017)

Une absence de maîtrise
L’intervention d’Alain Berset le 22 mars dernier a fait grand bruit. Pourtant, les potentielles économies supposées ne portent que sur 1% des coûts annuels de la santé qui s’élèvent à 70 milliards. Certes 700 millions ce n’est pas rien, mais c’est un peu court pour le conseiller fédéral responsable du département fédéral de l’intérieur et donc de la santé en Suisse. On se souvient de son soutien initial, en qualité de parlementaire, au référendum contre la loi dite Managed Care avant d’affirmer exactement le contraire une fois élu conseiller fédéral. Le peuple souverain a su lui infliger un cinglant camouflet en 2012. Maintenant, M. Berset feint d’ignorer que l’avenir est à l’ambulatoire et que cela a un coût, paradoxalement de mieux en mieux maîtrisé dans les cabinets médicaux. Au lieu d’encourager le progrès médical et les efforts financiers déjà consentis, il va briser cet élan.

Une communication truffée d’erreurs
Lors de sa conférence de presse, le ministre socialiste a annoncé un train de mesures, selon lui, indispensables pour permettre de freiner la hausse des coûts de la santé et améliorer l’efficience. Ces économies se répercuteront sur les assurés. Il n’en sera rien, bien au contraire. Il n’a présenté qu’un saupoudrage peu compréhensible en visant pêle-mêle les spécialistes, les psychiatres, les médecins de premier recours et les urgentistes. Débutons par l’exemple de la cataracte. M. Berset a déclaré aux journalistes que, grâce au laser, le temps opératoire avait considérablement diminué. Mal renseigné notre ministre ! Le laser ne sert dans cette intervention que pour un geste unique (capsulorhexis) qui n’est qu’une faible partie de l’opération. Ce mode opératoire en développement n’est utilisé que par très peu de chirurgiens car le recours au laser augmente le temps opératoire, implique des investissements colossaux, une maintenance onéreuse et c’est le patient qui doit payer de sa poche un supplément financier pour couvrir l’ensemble des frais occasionnés et non supportés par le Tarmed ! Prenons maintenant la position en l’absence du patient (00.0140) qui est utilisée principalement par les psychiatres et les médecins de premier recours (études du dossier et des notes personnelles, conseils téléphoniques, ordonnances, certificats médicaux). Son utilisation, parfaitement claire dans le tarif médical, est en augmentation et n’est que le reflet de l’évolution de notre société. De plus en plus de demandes de certificats et autres renseignements médicaux nous arrivent de la part des assureurs et de leurs médecins-conseil, de plus en plus de patients téléphonent pour obtenir le renouvellement d’une ordonnance ou un conseil thérapeutique, de plus en plus d’échanges entre collègues ou entre professionnelles de santé (pharmaciens, physiothérapeutes, infirmières à domicile, …) occupent notre temps. Les statistiques le montrent, les médecins travaillent plus de 55 heures par semaine, si ce n’est 60 heures. Les tâches administratives ont explosé et c’est donc au médecin, selon le ministre, qu’en revient la faute. Demain, le psychiatre ne relira pas ses notes et les médecins de premier recours convoqueront leurs patients pour renouveler une ordonnance ou donner un conseil médical. Un non-sens. Autre nouvelle annoncée, les centres d’urgences ne pourront plus utiliser la position d’urgence. Le tarif médical Tarmed (00.2505) est pourtant limpide dans la définition de l’urgence et de la possibilité de facturer. Point besoin de recréer la roue. Si le patient est pris immédiatement en charge, c’est une urgence et non un rendez-vous rapide.

La négation de la formation professionnelle
Les Schtroumpfs sont tous pareils. Ils mesurent trois pommes et sont bleus. Alors, bienvenue au pays des Schtroumpfs car, à entendre Alain Berset, tous les médecins sont pareils. Pas de différence entre le neurochirurgien ou le chirurgien cardiaque et le médecin praticien Eurodoc, qui n’a que trois ans de formation post-graduée, souvent non universitaires et effectuée dans une spécialité autre que la médecine générale qu’il doit pratiquer. Quel message le ministre a-t-il adressé à la jeunesse de notre pays en ce 22 mars 2017 ? Un nivellement par le bas. Tous pareils quels que soient le parcours professionnel et les compétences acquises. Serions-nous devenus la seule profession où la longue formation universitaire de pointe n’est pas reconnue, où les heures de surspécialisation ne valent plus rien. Non M. Berset, l’uniformisation ne peut être acceptée et la valeur du travail se doit d’être reconnue. Nos patients le savent.

L’échec annoncé
M. Berset se trompe. Il va échouer là où ses prédécesseurs n’ont guère fait mieux. A toujours vouloir repousser les vraies réformes, celles qui touchent au mode de financement, et à refuser que les primes reflètent enfin les coûts, il persiste dans l’erreur. Sous M. Couchepin, les patients étaient les fautifs sous M. Berset, ce sont les médecins. M. Burkhalter n’a fait que vouloir supprimer le remboursement des lunettes pour les enfants, son fantôme ne hante même pas les couloirs du ministère. Quand on piétine, on cherche un coupable. De plus en plus d’étudiants se destinent à la médecine. Notre profession est exceptionnelle, mais les conditions de travail et la reconnaissance de notre formation sont bafouées par le ministre. Triste et inacceptable message.
Michel Matter

Des assureurs au sommet de l’Olympe (édito de la Lettre de l’AMG de mars 2017)

L’intégralité de la Lettre de l’AMG N° 2 de mars 2017 est disponible sur le site au format PDF

Le Graal du lobby des assureurs à Berne
En cette année 2017, les assureurs ont obtenu le Graal: ils contrôlent tous les postes les plus déterminants du parlement fédéral. M. Jürg Stahl, UDC, membre de la direction du Groupe Mutuel, est devenu président du Conseil national et de fait premier citoyen du pays. M. Ivo Bischofberger, PDC, consultant pour le Groupe Mutuel, dirige le Conseil des Etats. M. Ignazio Cassis, président du Conseil de direction de Curafutura, président du groupe parlementaire PLR et président de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national, est à la tête de l’un des deux partis majoritaires. Enfin, son pendant UDC, de cette année: M. Heinz Brand, président du Conseil d’administration de Santésuisse et Tarifsuisse, est la tête pensante en matière de santé à l’UDC. Au poker, ce serait la quinte flush royale. Le lobby des assureurs a gagné son pari: tout influencer et contrôler.

La Suisse est une démocratie directe
Reste que notre pays possède heureusement un avantage immense: la démocratie directe. Le peuple souverain peut donner son avis et proposer des réformes lorsqu’il estime qu’elles sont indispensables. Le moment de lancer une initiative populaire pour un parlement indépendant des caisses maladie est arrivé. Il est temps de mettre un terme au lien incestueux entre les assureurs et les parlementaires et à une certaine forme d’arrogance. Le contrôle du financement de la santé ne peut être dans les mains de quelques personnes soutenues financièrement pour geler toute volonté de réformes et dont le but ultime est d’offrir aux assureurs sur un plateau la mainmise sur le système de la santé. Nous participerons à la récolte de signatures et soutiendrons activement cette initiative populaire au motif que ce qui est l’évidence pour La Poste, Swisscom ou les CFF devrait l’être pour les assureurs maladie. Ni lien ni rémunération ne doivent être acceptés.

Une étude détonante
Dans une période où les partenaires tarifaires essaient de trouver un accord pour une révision acceptable du tarif médical, le cabinet Ernst & Young a publié une étude alarmiste concluant au doublement des primes maladie à l’horizon 2030. Les prévisions : une augmentation des coûts de la santé de plus de 60%, soit 116 milliards, c’est-à-dire 11% du revenu des ménages (6% en 2014). Insoutenable! Et miracle, la société de conseil pense que ce sont les assureurs qui pourront freiner la hausse des coûts. Toute alerte, toute mauvaise nouvelle est bien sûr télécommandée. Elle n’a d’autre intérêt que d’influer les tarifs de demain. Or, il sied de souligner que cette augmentation correspond exactement à la hausse subie au cours des dix dernières années sans aucune réaction des parlementaires à Berne. Laisser aller, ne pas contrôler et aboutir au chaos est une tactique efficace pour démontrer que seules les caisses maladie seront à même de contrôler les coûts. Avec une telle stratégie, les assureurs sont certains d’atteindre leur rêve suprême, à savoir la fin du libre choix du médecin. Les assureurs auront ainsi la mainmise sur la santé des citoyens.

Etre proactifs
Les médecins et leurs associations se doivent d’être actifs dans la défense des intérêts de leurs bases dans une période où il existe la volonté de la fin du libre choix du médecin et du libre choix du traitement, de l’absence de réelle prise en compte de la formation médicale et chirurgicale, d’attaques sur les tarifs et les accords passés et le détournement de la notion centrale de la qualité au profit des assureurs. La qualité doit être déterminée sur des bases scientifiques et non pas seulement économiques. Nous devons faire entendre notre voix et ne pas hésiter à lancer des initiatives populaires ou des référendums lorsque le parlement cherche à imposer par des textes de loi inacceptables les seuls désirs des assureurs maladie.

Toujours pas de transparence
A ce jour, il n’existe toujours pas de séparation entre l’assurance maladie de base sociale non lucrative et les assurances complémentaires commerciales. Qui à Berne pourrait avoir un quelconque intérêt à changer les choses ? Certainement pas les parlementaires ayant des liens étroits avec les assureurs maladie. Les règles qui s’appliquent pour les régies publiques fédérales devraient impérativement prévaloir pour les assureurs maladie de base tant le poids financier devient lourd pour les ménages. Il ne faut pas oublier que les primes d’assurances maladie n’entrent pas dans le calcul du coût de la vie, donc n’ont pas d’influence sur les augmentations éventuelles de salaire.

Des caisses maladie qui vous «like»
Les assureurs maladie sont là pour vous et votre bien. C’est exactement les paroles de Pascal Couchepin, ancien conseiller fédéral, qui affirmait qu’ils ont pour fonction «de défendre les assurés». On en aurait presque la larme à l’œil. Demain, vous mangerez, bougerez, dormirez selon des normes établies par le Big Data et relayées par les assureurs maladie. Ils sont là pour vous, si si. Mais de prévention que nenni, car qui aurait un quelconque intérêt à aller dans le sens d’un réel programme de santé basé sur la prévention et la promotion de la santé. Personne. Surtout pas les assureurs maladie dans la mesure où le citoyen peut changer chaque année de caisse maladie. Il y est encouragé publiquement par les politiciens et même par le directeur de l’Office fédéral de la santé publique, M. Pascal Strupler.

Savoir dire stop et reprendre la main
On l’aura bien compris, il est temps de lutter par la voie la plus simple et la plus directe, la démocratie. La population doit faire des choix, en toute connaissance de cause et dans la transparence la plus totale. Les assureurs maladie ne doivent pas pouvoir utiliser l’argent des citoyens pour les campagnes à venir. Au fait, nous allons à Genève recevoir la dernière tranche des réserves payées en trop. Nous n’aurons jamais perçu la totalité de ce que chacun a payé. Un vol impuni. Mais qui cela intéresse-t-il vraiment à Berne? Hélas, trop peu de parlementaires. Il serait temps que le peuple reprenne les clés du parlement et mette fin au lobby des assureurs.

Michel Matter

Il est temps (édito de La lettre de l’AMG d’octobre 2016)

Le temps de la honte
L’annonce de l’augmentation des primes d’assurance-maladie a créé un nouveau choc. Incompréhensibles, elle était pourtant attendue tant le système est à bout de souffle. C’est une agonie et surtout une terrible claque pour les familles. Comment les politiciens et les assureurs- maladie peuvent-ils venir devant les citoyens en arguant d’augmentations de 10% et plus des primes pour les enfants? C’est la faute à la bourse nous a clairement expliqué M. Strupler, directeur de l’Office fédéral de la santé publique, sur le plateau de l’émission de la RTS Infrarouge. Il y a cette année un rattrapage, a-t-il osé avouer. Allez, chers parents, passez à la caisse ! Bien sûr, il y aura un correctif pour sauver la face, mais le mal est fait. Une honte. Le Parlement ne soutient pas les familles ni la classe moyenne, seules des réformettes à l’effet placebo sont proposées.

Le temps de la transparence
Chiffres à l’appui, notre ministre genevois de la santé, M. Mauro Poggia, montre que l’augmentation réelle des coûts n’a été que de 2.2%, alors même que les assureurs ont encaissé des primes à hauteur de 3.4%. Sans explications, les réserves ont fondu à Genève. La transparence doit être exigée, car de tels chiffres montrent, d’une part, que les coûts sont maîtrisés dans notre canton et, d’autre part, que les assureurs continuent, année après année, à encaisser plus de primes que nécessaire et à jouer librement avec les réserves (qui sont nationales alors que les primes restent cantonales). La vraie transparence n’est pas pour demain. Nous attendons toujours de connaître le rapport de la FINMA sur le Groupe Mutuel qui a été condamné à une lourde amende sans que ne soit connues de l’assuré ou des autorités cantonales les causes de cette pénalité et de l’éviction in corpore du Conseil d’administration du Groupe Mutuel le lendemain du vote sur la caisse publique.

Le temps de la séparation
Longtemps réclamée, la séparation de l’assurance de base, sociale et sans profits, des assurances complémentaires, véritable business, semble ne devoir rester qu’un voeu pieux. Une autre séparation devient urgente : il faut rompre les liens qui existent entre les parlementaires et les assureurs. A l’image des CFF, de Swisscom ou de La Poste, il ne devrait pas y avoir de possibilité pour un parlementaire de siéger dans le conseil d’administration d’un assureur-maladie. Il est temps de lancer une récolte de signatures pour un vote populaire afin de provoquer un véritable débat national. Les citoyens payeurs de primes ont un droit, la démocratie directe. MM. Cassis (PLR) et Brandt (UDC) occupent les hautes sphères du Parlement et imposent leurs idées dans le domaine de la santé, alors même qu’ils dirigent Curafutura et Santésuisse. Il est temps d’agir et d’aller un jour devant les urnes.

Le temps du changement
Le problème principal tient au mode de financement. Le virage vers l’ambulatoire, déjà effectué à Bâle et à Genève avec une maîtrise des coûts ambulatoires hospitaliers entre 2 et 4% (ces deux cantons ont les primes les plus hautes), est loin d’être réalisé en Suisse centrale avec des augmentations de la part ambulatoire de 7 à 9% (cantons avec des primes basses) selon les chiffres de Santésuisse. Cette évolution vers une augmentation de la prise en charge ambulatoire est inéluctable et va imposer un autre modèle de financement. Certains assureurs, soutenus par la FMH, proposent que, comme dans le stationnaire, l’Etat paie une partie des frais médicaux. D’autres poussent à un paiement total des coûts stationnaires par les caisses-maladies. Les débats sur le mode de financement seront cruciaux.

Le temps de l’action
On l’aura compris, il est temps d’agir et d’arrêter la spirale infernale et annuelle de la hausse des primes d’assurance-maladie. Chaque automne, cela recommence invariablement. Tous les prétextes sont bons, toutes les explications sont fournies, même les moins crédibles. Cet automne, la palme revient à M. Berset qui a trouvé, comme cause essentielle à l’augmentation des primes, les opérations inutiles. Un peu court. Cela démontre l’absence d’un capitaine à bord, d’idées novatrices et d’une réelle volonté de réformer. Les forces citoyennes doivent pallier cet inquiétant et coûteux manquement.
Michel Matter

Médecins-conseils : l’arme fatale des assureurs (Edito de La lettre de l’AMG de novembre 2015)

Cet article a plus d'un an, les informations pourraient être perimées. Merci d'en tenir compte.

Qui aurait eu l’idée de nommer dans un match un arbitre payé par l’une ou l’autre des parties en cause ? La Suisse l’a fait ! Dans sa législation sur l’assurance-maladie (article 57 de la LaMal), elle prévoit que l’assureur peut engager et payer un médecin pour juger le travail de ses confrères. Pas totalement naïve, elle a prévu des règles: expérience suffisante du médecin engagé et approbation de la société cantonale où l’assureur a son siège.

Ces règles sont-elles encore respectées ?

Loin de là. Dans plusieurs cantons, certains médecins sont devenus de véritables professionnels de l’assurance et ont fait de ce travail d’appoint un véritable plein-temps. Cherchant systématiquement la faille, refusant le dialogue (la plupart des caisses-maladies comme le Groupe Mutuel refusent de nous communiquer le nom du médecinconseil en charge du dossier), utilisant les expériences choisies de certains confrères comme dogme pour autant que l’économicité soit au rendez-vous, les médecinsconseils ne semblent souvent soigner surtout que le bilan de leurs employeurs. Ils s’arrogent même le droit de modifier le catalogue des prestations du TARMED et contestent chaque fois qu’ils le peuvent l’hospitalisation d’un patient au bénéfice d’une assurance complémentaire lui donnant le droit d’être hospitalisé en privé ou en demiprivé. Ils utilisent les arguments du sacro-saint article 32 de la LAMal sur l’économicité pour ne pas accorder l’hospitalisation. Ils accordent par contre l’hospitalisation sans problème aux mêmes «cas» dès lors qu’il s’agit de DRG !

Un orthopédiste vaudois pratique actuellement certains changements de prothèse totale de genou de manière ambulatoire. Selon leur logique réductrice et uniquement financière, les assureurs ne voudront- ils pas exiger dorénavant ce mode de faire pour tous les patients ?

Concernant la médecine interne générale ambulatoire, l’absurde est très souvent aussi au rendez-vous: articles LAMal brandis sans discernement, sous prétexte d’en «avoir le droit», même si les prestations refusées entraînent une péjoration de la situation médicale, et donc ensuite des coûts bien supérieurs. Or la LAMal exige aussi «l’efficacité» ! De plus, ces incessantes tracasseries alourdissent considérablement nos tâches et empiètent sur le temps et surtout sur notre disponibilité aux patients.

Les sociétés cantonales de médecine auraient théoriquement le pouvoir de contester une nomination ou de réagir lors d’abus caractérisés. Hélas, seule la société cantonale du «domicile» de la caisse-maladie peut tenter une action. On mesure les difficultés de notre association pour défendre un assuré genevois… Contrôler les abus avérés en économicité, oui. Pénaliser les patients, et l’ensemble du système, non.

Personne ne nie qu’il faille des garde-fous pour éviter les abus. Exigeons une véritable institution indépendante avec des médecins qui jugeront le travail de leurs pairs sans recevoir leur salaire directement des assureurs ! Ayons le courage de modifier cet article 57 qui donne une fois de plus un pouvoir décisionnel indirect trop important aux caisses-maladies !
Alain Lironi
Didier Châtelain

ASSURA et les doubles titres : l’étonnante pusillanimité de l’OFSP

Cet article a plus d'un an, les informations pourraient être perimées. Merci d'en tenir compte.

Confirmant une décision, du 17 février 2015, du Tribunal arbitral neuchâtelois de l’assurance-maladie, le Tribunal fédéral, par un arrêt du 22 septembre, a rendu justice au Dr Alain Mantegani, médecin neuchâtelois, double spécialiste en médecine interne générale et en médecine et immunologie clinique, qui, pour cette raison, avait été écarté par ASSURA de sa liste des médecins de famille.

Dès 2011, cet assureur s’est en effet mis à exclure de cette liste – pour ses produits BASIS et PharMed – les généralistes ou internistes ayant une autre spécialité sous prétexte qu’ils étaient «juges et parties sur la conduite du traitement». Cette décision, appliquée systématiquement depuis 2012, a touché des milliers de patients – qui ont dû quitter leur médecin ou en revenir au modèle de base plus cher – et des dizaines et dizaines de médecins – qui ont perdu chacun jusqu’à une centaine de patients. Si les mots ont un sens, justice est ainsi rendue à ceux-ci et à ceux-là !

De quoi s’agit-il ?
A côté du régime ordinaire de l’assurance de base, qui garantit l’accès des patients à tous les médecins, la LAMal, en son article 41, al. 4, prévoit que «l’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses»: dans les faits, cette disposition autorise les assureurs à proposer à leurs assurés – toujours dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins: il ne s’agit pas d’assurances complémentaires – des produits moins chers qui restreignent la liberté du patient à choisir son médecin. Moyennant une réduction de prime, c’est l’assureur qui propose un produit à prendre ou à laisser.

Le seul critère de sélection retenu ici par la loi fédérale est celui des prestations plus avantageuses du médecin sélectionné. Il n’y en a pas d’autre. Si la loi ne définit pas la notion de «prestations plus avantageuses», ni les critères sur lesquels les assureurs-maladie doivent se fonder pour la conception des produits basés sur l’art. 41, al. 4 LAMal, l’évidence est que cette notion doit être appréciée de façon objective et ne saurait être laissée à l’arbitraire des caisses.

L’OFSP laisse faire
Pourtant l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a pris le parti de laisser faire et n’a pas assumé ses responsabilités d’autorité de surveillance des caisses selon l’art. 21 LAMal. Répondant le 18 septembre 2013 au courrier de l’AMG du 28 août, publié ciaprès, il concluait: «(…) Nous estimons que la modification des conditions spéciales d’assurance de la caisse-maladie-Basis entrée en vigueur le 1er janvier n’est ni contraire au droit, ni arbitraire et qu’une intervention de l’OFSP dans le sens de votre demande ne reposerait sur aucune base légale». En substance, l’OFSP admet que l’assureur peut choisir des critères d’économicité de manière complètement arbitraire. Méconnaissant les principes constitutionnels de l’égalité de traitement et de l’interdiction de l’arbitraire, l’approche de l’OFSP postule que, vu que l’art. 41, al 4 LAMal permet de déroger à l’obligation de contracter, les assureurs LAMal ont toute liberté de faire ce qui leur plaît.

L’arrêt du Tribunal fédéral
Dans le cas concret du Dr Mantegani, c’est cette évidence juridique qu’ont constatée le Tribunal arbitral de Neuchâtel puis le Tribunal fédéral.
«(…) Que ce soit sous l’angle de l’interdiction de l’arbitraire, principe auquel est tenue la recourante dans l’exercice de ses tâches étatiques (…) ou celui de l’égalité entre concurrents en tant qu’aspect de la liberté économique (…), on constate que le refus de la recourante de reconnaître l’intimé comme médecin de famille dans le cadre du modèle d’assurance correspondant est contraire au droit. (…)

Selon l’art.41 al 4 LAMal, il appartient à l’assureur-maladie obligatoire, pour a forme particulière d’assurance relative au choix limité du fournisseur de prestations, de désigner ceux-ci en fonction de leurs prestations plus avantageuses. La loi prévoit donc un critère de désignation des fournisseurs de prestations pour la forme particulière d’assurance en cause, à savoir les coûts des prestations, qui doivent être plus avantageuses. (…)

(….) Dans la mesure où la désignation des fournisseurs de prestations au sens de l’art. 41, al. 4 LAMal est fondée sur leurs prestations plus avantageuses, l’assureur-maladie doit connaître la pratique des médecins désignés et vérifier le caractère avantageux de leurs prestations. (…)

Il résulte de ce quoi précède qu’au vu des motifs justificatifs donnés par la recourante pour refuser l’intimé comme fournisseur de prestations dans le modèle du médecin de famille à partir du 1er janvier 2012, l’exclusion est entachée d’arbitraire. Elle ne repose pas sur un motif objectif, lié au caractère désavantageux, du point de vue des coûts, des prestations fournies par l’intimé. (…)»

Et maintenant, que faire ?
Est-ce à dire qu’ASSURA va réintégrer automatiquement tous les médecins exclus dans sa liste des médecins de famille, que ceux-ci peuvent exiger d’y être réinscrits et que tous les patients pourront retrouver leur médecin au prix avantageux du modèle alternatif du modèle de famille ? Les choses ne sont malheureusement pas si simples. Selon une étude préliminaire commandée par l’AMG à l’Institut de droit de la santé de l’Université de Neuchâtel (IDS), datant de novembre 2012, les voies d’action du médecin concerné sont le Tribunal arbitral de l’assurance-maladie du canton (art.89 LAMal) – dans ce cas, il n’est pas évident que la décision doive s’appliquer au seul cas en cause ou à tous les médecins – ou l’autorité de surveillance de l’assurance-maladie (art. 21 LAMal), soit l’OFSP, auquel cas sa décision devrait s’appliquer à tous les médecins internistes généralistes ayant un autre titre de spécialisation.

Ramener ASSURA dans le respect du droit
Le plus simple serait qu’ASSURA modifie ses conditions d’assurance et réintègre rapidement, pour le 1er janvier 2016 au plus tard, tous les médecins exclus.

Dans le doute, d’ici là chaque médecin concerné peut écrire à ASSURA (case postale 46, 1052 Le Mont-sur- Lausanne) en demandant sa réintégration dans la liste des médecins de famille.

Ledit médecin peut aussi écrire à l’Office fédéral de la santé publique (Surveillance de l’assurance, Schwarzenburgstrasse 165, 3003 Berne) en lui demandant de rétablir le droit par rapport à ASSURA et ses deux modèles d’assurance concernés (BASIS et PharMed) en fonction de l’arrêt du Tribunal fédéral du 22 septembre 2015.

Le médecin peut aussi encourager ses patients à écrire dans le même sens comme à demander avant le 30 novembre 2015 de revenir au modèle alternatif avec ses primes réduites.

Chaque médecin pourra adresser une copie de ces courriers à l’AMG et à la FMH, voire au conseiller fédéral Berset: repoussant le 15 août 2014 l’initiative parlementaire Feller, la Commission de la sécurité sociale et de la santé du Conseil national n’a-t-elle pas décidé d’écrire au Conseil fédéral pour l’inviter à suivre de plus près certaines pratiques des assureurs ?

Et si, par impossible, ASSURA et l’OFSP n’entendaient pas la voie du droit et de la raison, il faudrait multiplier les procédures judiciaires avec le soutien de nos organisations professionnelles.

En attendant, bravo et merci, Dr Mantegani !
Paul-Olivier Vallotton

Affaire des doubles titres : qui a fait quoi ?

Cet article a plus d'un an, les informations pourraient être perimées. Merci d'en tenir compte.

Un peu partout, de multiples acteurs se sont mobilisés pour faire rentrer ASSURA dans le droit chemin de la légalité. Pourtant, c’est un médecin, le Dr Alain Mantegani, parti seul au combat judiciaire, qui a vaincu ASSURA au Tribunal fédéral. La présente recension ne prétend pas être exhaustive de tout ce qui s’est fait ici ou là. Son but est de comprendre si cette victoire est le fruit d’une action coordonnée des différents acteurs ou plutôt d’un heureux hasard. Dans ce dernier cas, son but n’est pas de jeter la pierre à quiconque, ni même de tenter une autojustification (il n’y aurait pas de quoi!), mais de voir s’il n’y aurait pas quelque chose à améliorer dans la gouvernance des associations professionnelles des médecins.

Durant l’année 2011, ASSURA s’est mise à exclure de la liste de ses médecins de famille les internistes ou généralistes ayant une autre spécialité, le plus souvent sans préavis, surprenant patients et médecins.

8 septembre 2011 : répondant à un interniste et allergologue vaudois, ASSURA annonce que tous les assurés ayant souscrit ce type de contrat recevront un exemplaire des nouvelles conditions en annexe de la communication des primes pour 2012.

A la même époque, ASSURA répond systématiquement aux patients ou aux médecins : Si nous avons décidé de ne pas reconnaître les internistes pratiquant d’autres spécialités, c’est parce qu’en exerçant une spécialité, ils deviennent dès lors, suivant la pathologie du patient, juge et partie sur la conduite du traitement.

25 octobre 2011 : la FMH écrit longuement à ASSURA, avec un argumentaire charpenté et étoffé. Malgré des relances, pas de réponse satisfaisante une année plus tard. Réponse indirecte le 8 août 2012.

Décembre 2011 : les deux premiers médecins victimes d’ASSURA se manifestent auprès du secrétariat de l’AMG.

4 janvier 2012 : l’AMG s’adresse au service juridique de la FMH : A dater du 1er janvier 2012, un assuré chez ASSURA (catégorie Basis, modèles de famille ou Pharmed) est tenu de consulter en premier recours le médecin de famille qu’il aura choisi parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation dont il aura communiqué les coordonnées à ASSURA. D’où la question de plusieurs médecins : un médecin peut-il renoncer à un ou plusieurs de ses titres postgrades et les faire radier du registre MedReg parce qu’il renonce à exercer les privilèges liés à ces titres et/ou n’accomplit plus la formation continue requise ?

5 janvier 2012 : la FMH répond que ce n’est pas prévu dans la LPMéd. 28 août 2012: expérimentation faite, un médecin genevois répond que supprimer mon autre titre de spécialiste paraît une procédure impossible.

2012 : refus répétés d’ASSURA, qui a décidé d’appliquer strictement les nouvelles conditions valables dès le 1er janvier 2012, de rembourser les patients ayant souscrit auparavant une assurance BASIS qui leur permettait d’aller chez le médecin qu’ils fréquentaient parfois depuis des lustres.

Avril 2012 : répondant à une demande de l’AMG, 19 médecins internistes s’annoncent auprès du secrétariat, ASSURA les ayant exclus de sa liste.

8 août 2012, courrier d’ASSURA à un médecin d’Interlaken: Solange das BAG als unser Aufsichtsorgan, welches dieses Versicherungsmodell geprüft und genehmigt hat, keine stichhaltigen Einwände vorbringt, werden wir das Versicherungsmodell in der Ihnen bekannten Art und Weise Umsetzen. En clair: Aussi longtemps que l’OFSP, notre organe de surveillance qui a examiné et autorisé ce modèle d’assurance, ne nous oppose pas des objections convaincantes, nous continuerons de mettre en oeuvre ce modèle d’assurance de la manière que vous connaissez.

Septembre 2012 : article dans la Lettre de l’AMG: ASSURA : Changer d’assurance ou quitter son médecin ? Le moment d’informer vos patients !

Septembre 2012 : maigre échange d’informations entre les secrétariats romands des sociétés cantonales.

Octobre 2012 : du côté de la FMH, on ne sait pas très bien ce qui est le plus indiqué: intervenir auprès de l’autorité de surveillance qu’est l’OFSP ou préparer un procès-type avec un patient ou un médecin.

Octobre 2012 : l’AMG mandate l’Institut de droit de la santé (IDS) de Neuchâtel. Quel est le chemin le plus efficace: intervenir auprès de l’OFSP ou engager un procès ? Dans ce dernier cas, un procès avec un patient ou avec un médecin ? Etude préliminaire fournie en novembre : il y a la voie judiciaire et il y a la voie de l’intervention auprès de l’OFSP.

31 octobre 2012 (Couvet) et 20 mars 2013 (Fribourg) : lors de deux séances d’information entre les secrétaires des sociétés cantonales romandes, le thème d’ASSURA et des doubles titres est évoqué en vue d’une coordination. Sans suite: même si tous les cantons romands sont concernés, il est dommage qu’il soit si difficile d’obtenir une démarche coordonnée et cohérente et rapide des sociétés médicales.

Janvier 2013 : la FMH se dit prête à soutenir et financer un Musterprozess.

Mars-avril 2013 : sous l’impulsion de son groupe des allergologues, la Société vaudoise de médecine (SVM) publie un dossier intéressant dans son Courrier du médecin vaudois.

18 juin 2013 : en collaboration avec la SVM, le conseiller national Olivier Feller dépose une initiative parlementaire dans le but de faire modifier la LAMal, Non-discrimination des médecins spécialistes en médecine interne générale titulaires d’un deuxième titre de spécialiste (13.433 O. Feller). Cette initiative vise à ajouter un article 41bis LAMal interdisant la discrimination des internistes porteurs d’un deuxième titre de spécialiste.

28 août 2013 : l’AMG écrit à l’OFSP (cf. en page 8). Réponse en date du 18 septembre 2013: pourtant chargé, selon son site, de veiller à ce que les assureurs respectent les lois, il n’est pas compétent et il n’y a rien d’arbitraire dans ce modèle. En bref, ayant autorisé ce modèle, l’OFSP ne se déjuge pas.

4 août 2014 : un courrier conjoint de la FMH et de la SVM est adressé, en français et en allemand, aux membres de la Commission de la sécurité sociale et de la santé du Conseil national (CSSS-N) avant sa séance du 15 août. Le même jour, au nom des gouvernements vaudois et genevois, les conseillers d’Etat Pierre-Yves Maillard et Mauro Poggia adressent un courrier au président de ladite commission.

15 août 2014 : par 12 voix contre 9 et 3 abstentions, la CSSS-N décide de ne pas donner suite. Selon la majorité de la CSSS-N, le comportement incorrect de quelques assureurs ne justifie pas une modification de la LAMal. La commission va néanmoins écrire au Conseil fédéral afin de l’inviter à suivre de plus près certaines pratiques des assureurs.

8 septembre 2014 : le Conseil national refuse par 98 voix contre 70 et 13 abstentions de légiférer.

29 septembre 2014 : l’AMG résilie la convention d’hospitalisation privée avec ASSURA, l’AMG ne pouvant pas continuer d’accorder un traitement tarifaire préférentiel à un assureur qui discrimine les internistes généralistes ayant une autre spécialité.

21 novembre 2014 : rencontre de l’AMG avec ASSURA: pas de réadmission des doubles titres, pas de nouvelle convention !

17 février 2015 : ASSURA prend à nouveau contact avec l’AMG en vue d’une nouvelle convention. Réponse de l’AMG: Qu’ASSURA abandonne le critère arbitraire des doubles titres pour un tel modèle et l’AMG sera à nouveau tout ouïe! ASSURA prend note que tant qu’ASSURA n’aura pas revu sa manière de sélectionner les médecins de famille, aucune discussion sur le tarif privé ne pourra avoir lieu.

17 février 2015 : publiée le 5 mars, mais opportunément tue par ASSURA lors de la rencontre du 25 mars 2015 sur la même question, une décision du Tribunal arbitral neuchâtelois de l’assurance-maladie donne raison au Dr Alain Mantegani, qui avait saisi la justice en date du 22 juillet 2013. Cette décision ne sera connue de l’AMG et des sociétés romandes que le 8 octobre 2015.

25 mars 2015 : rencontre entre l’avocat conseil de l’AMG, Me Philippe Ducor, et une délégation d’ASSURA: vers une solution pragmatique pour régler le cas, ou vers un long procès ?

Septembre 2015 : ASSURA prend contact pour fixer un rendez-vous pour la convention: il est fixé au 16 octobre.

22 septembre 2015 : la décision neuchâteloise est confirmée par un arrêt du Tribunal fédéral. ASSURA communique cette décision à l’AMG le 15 octobre et demande à reporter la séance prévue le 16 octobre 2015.

Pourquoi revenir sur cette saga, dont le récit est forcément subjectif, qui n’a pas la prétention de l’exhaustivité, et qui n’est d’ailleurs pas achevée? Parce qu’il faut s’interroger.
Isolément, chaque acteur, pris par les multiples urgences et chantiers du moment, a mis du temps pour prendre la mesure du problème, puis des initiatives souvent dignes d’éloge. Mais c’est finalement grâce à l’action individuelle courageuse d’un médecin neuchâtelois tenace, et à ses propres frais, que justice a été rendue, et non grâce à l’action coordonnée des organisations professionnelles médicales. Est-ce normal ? N’y a-t-il pas quelque chose à améliorer entre les sociétés cantonales sur le plan de la coordination de leurs actions? Il est certes dans la nature des choses que chacune suive son propre rythme et ses propres priorités. Mais doit-on se satisfaire que la Société médicale de la Suisse romande (SMSR) soit aujourd’hui plus une instance d’information mutuelle que l’instance de coordination d’actions qu’elle pourrait devenir ? Voulons-nous démontrer plus longtemps ce manque d’unité et d’efficacité que nous offrons aux assureurs ? Heureux assureurs !

Paul Olivier Vallotton

Courrier de l’AMG à l’OFSP

Cet article a plus d'un an, les informations pourraient être perimées. Merci d'en tenir compte.

Nous avons pris le parti de publier ce courrier, parce qu’il contient de nombreux éléments qui éclairent la question juridique et illustrent l’écart entre celle-ci et la pusillanimité démontrée par l’OFSP dans la surveillance des caisses. (réd.)

Genève, le 28 août 2013

Concerne : plainte contre ASSURA et ses produits BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «Médecin de famille» et BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «PharMed»

Monsieur le Directeur,

La présente démarche vise à obtenir l’intervention de l’OFSP, en sa qualité d’autorité de surveillance des assureurs- maladie, sur les libertés prises par ASSURA dans le cadre de l’art. 41, al. 4 LAMal, qui stipule en particulier : «L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses. (…)».

«Leurs» se rapporte bien aux prestations plus avantageuses des fournisseurs de prestations, et non des assureurs, auquel cas on parlerait de «ses».

La version allemande ne dit pas autre chose: «Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (…).»

Si la loi ne définit pas la notion de «prestations plus avantageuses», ni les critères sur lesquels les assureursmaladie doivent se baser pour la conception des produits basés sur l’art. 41, al. 4 LAMal et si le Message LAMal du 6 novembre 1991 n’est d’ailleurs pas plus précis1, cette notion doit être appréciée de façon objective et ne saurait être laissée à l’arbitraire des assureurs- maladie.

ASSURA profite néanmoins de l’absence de définition dans le texte légal pour décréter de façon abstraite que certaines catégories de médecins ne sont pas en mesure d’offrir des «prestations plus avantageuses».

Ainsi exclut-elle de la couverture de son produit Catégorie B – BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle médecin de famille tous les médecins généralistes ou internistes bénéficiant également d’une autre spécialisation, à l’article 23.2 des conditions spéciales d’Assurances applicables à ce produit (cf. annexe 1) :

«Sauf cas d’urgence établie, l’assuré s’engage à consulter en premier recours le médecin de famille qu’il aura choisi parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre pour les enfants et dont il aura communiqué les coordonnées à ASSURA. Le médecin de famille est l’interlocuteur de référence de l’assuré. Il coordonne toutes les questions médicales. Il décide également s’il peut poursuivre lui-même le traitement ou s’il doit recourir à un spécialiste. En cette occurrence, il remet à l’assuré un avis de délégation dûment complété et signé, qui devra être joint à la facture du spécialiste. Les consultations en ophtalmologie ou gynécologie sont dispensées de ces conditions.» (mise en évidence ajoutée).

La même limitation se retrouve dans son produit Catégorie B – BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «PharMed», également à l’article 23.2 de ses conditions spéciales d’assurance (cf. annexe 2).

Selon notre recensement non exhaustif, cette limitation concerne des spécialistes en médecine interne générale, qui ont obtenu en outre un titre fédéral de spécialiste dans l’une des disciplines suivantes: anesthésiologie, endocrino-diabétologie, cardiologie, hématologie, rhumatologie, allergologie, néphrologie, pneumologie, psychiatrie, onco-hématologie, homéopathie (qui n’est pas une spécialité fédérale, mais une formation complémentaire de droit privé!) et … prévention santé publique.

Dans de multiples courriers adressés à des patients mécontents qui se sont vu dénier subitement la couverture de leur médecin de famille, ASSURA a expliqué sa pratique de la manière suivante (cf. annexe 3) :
«Si nous avons décidé de ne pas reconnaître les thérapeutes pratiquant d’autres spécialités, c’est parce qu’en exerçant une spécialité, ils deviennent dès lors, suivant la pathologie du patient, juge et partie sur la conduite du traitement.»

ASSURA estime ainsi que les médecins généralistes internistes titulaires d’un autre titre de spécialiste ont un conflit d’intérêt lorsqu’ils doivent déterminer si le recours à un spécialiste se justifie.

Cette approche n’a rien à voir avec la désignation des médecins selon leurs prestations plus avantageuses que requiert l’article 41, al. 4. De plus, elle n’a pas du tout été vérifiée dans les faits, ce qui la rend arbitraire.

Un sondage effectué par nos soins dans les statistiques d’économicité établies par Santésuisse (généralement utilisées à l’encontre des médecins aux fins de l’application de l’art. 56, al. 2 LAMal) tendrait à démontrer le contraire: les médecins généralistes ou internistes qui possèdent un autre titre de spécialiste se trouvent fréquemment en dessous du coût annuel moyen par patient. Rien d’étonnant à cela. Leur formation approfondie leur permet de limiter le recours à d’autres spécialistes et de réduire les coûts à charge de l’assurance- maladie.

Si ASSURA entend exclure de son modèle Médecin de famille certaines catégories de médecins de premier recours, il convient qu’elle démontre au préalable en quoi ceux-ci ne sont pas en mesure de fournir des prestations aussi avantageuses que les généralistes et internistes sans spécialisation. Avec les précautions requises, l’indice ANOVA peut être utilisé, lorsqu’un assureur-maladie entend offrir des produits au sens de l’art. 41, al. 4 LAMal. SWICA, par exemple, l’a utilisé pour établir sa liste des médecins FAVORIT-MEDICA tout en respectant le droit d’être entendu du médecin écarté pouvant amener à son admission dans la liste (cf. annexe 4).

Pour ces motifs, l’AMG conteste vivement la pratique d’ASSURA, qui aboutit:

• à l’exclusion de dizaines et de dizaines de médecins de la liste des médecins de famille ASSURA, en particulier en Suisse romande dans les cantons de Genève et de Vaud;

• à des inconvénients majeurs pour des milliers de patients, qui se sont vu, subitement et en cours d’année, contester le remboursement des factures de leur médecin et imposer soit de prendre un produit d’assurance plus coûteux (alors qu’ils avaient le plus souvent adopté le modèle Médecin de famille depuis plusieurs années), soit de renoncer à leur médecin de famille, subitement éjecté de la liste des médecins de famille ASSURA, qui les suivait depuis des années, dans certains cas depuis des décennies (cf. annexe 5).

Malgré de nombreux échanges, ASSURA reste insensible à ces arguments. Ainsi la FMH n’a-t-elle reçu aucune réponse satisfaisante à son courrier du 25 octobre 2011 (cf. annexe 6).

ASSURA ayant notamment écrit à un médecin de l’Oberland bernois qu’elle continuerait à ne pas accepter les Doppeltitelträger comme médecin de famille tant que l’OFSP ne les freinerait pas (cf. annexe 7), nous vous demandons premièrement d’intervenir auprès d’ASSURA en relevant :

que ses modèles d’assurance BASIS : Médecin de famille et PharMed sont devenus arbitraires et contraires au droit et que l’OFSP ne peut plus les autoriser tels quels;

que, pour que ceux-ci soient conformes au droit, la mention «sans autre spécialisation» doit être biffée à l’article 23.2 de leurs conditions spéciales d’assurance, ce critère étant précisément la cause de cette inégalité de traitement.

Plus généralement, l’AMG demande à l’OFSP, dans le cadre de sa mission de surveillance, de veiller à ce que les assureurs-maladie offrant des produits limitant le choix des fournisseurs de prestations au sens de l’art. 41, al. 4 LAMal se basent sur des critères objectifs dans la sélection des fournisseurs, selon les meilleures méthodes disponibles.

A cet égard, il est important que le Parlement, insatisfait des méthodes actuelles utilisées par Santésuisse, ait donné mandat – par l’adoption le 23 décembre 2011 de l’article 56, al. 6 LAMal, qui est entré en vigueur le 1er janvier 2013 – à la FMH et à Santésuisse de les améliorer : des méthodes plus fines que l’indice ANOVA doivent être développées, qui tiennent compte de la prise en charge par les médecins «des patients atteints de maladies chroniques graves et complexes occasionnant des coûts très élevés », alors que «la méthode actuelle les sanctionne s’ils s’occupent de cas lourds» (M. Ignazio Cassis devant le Conseil national le 12 septembre 2011).

Dès lors que l’assurance-maladie est obligatoire en Suisse, les assureurs-maladie LAMal exercent une tâche publique et sont tenus par les principes constitutionnels comme l’égalité de traitement et l’interdiction de l’arbitraire. Cela vaut également lorsqu’ils pratiquent les formes d’assurance prévues par l’art. 41, al. 4 LAMal, et il conviendrait de le rappeler aux assureurs-maladie.

En vous remerciant par avance de la suite que vous donnerez à la présente, je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l’assurance de ma haute considération.
Pierre-Alain Schneider
Président de l’AMG

Cc : Monsieur Alain BERSET, conseiller fédéral

Les annexes mentionnées ne sont pas reprises ici.

1 FF 1991 77, 111 et 152 ss.

La tombe des assureurs (Edito de La lettre de l’AMG d’octobre 2015)

Cet article a plus d'un an, les informations pourraient être perimées. Merci d'en tenir compte.

Les chiffres de la hausse des primes d’assurance-maladie ont été révélés: + 4% sur l’ensemble du territoire suisse, avec des pics de + 10% pour certains assureurs. Cette inexorable ascension sans perspective est insensée. C’est le financement du système de la santé qui ne va plus. Le goutte-à-goutte de la perfusion se vide inexorablement. C’est une mort lente et certaine.

A Genève, la hausse annoncée sera de 4,8% en 2016 en moyenne avec une prime moyenne de 523.50 francs. Les primes de l’assureur low-cost Assura augmentent de 9,5%! Notre ministre, M. Mauro Poggia estime que les coûts de la santé n’ont progressé entre 2013 et 2014 que de 1,26%. Ce ras-le-bol du magistrat s’exprime en gras sur la manchette de la Julie: «Genève est le dindon de la farce».

Il y a tout juste un an, le peuple suisse était appelé à se prononcer sur l’idée d’une caisse publique. Plébiscitée par la majorité des cantons romands et toutes les régions francophones, elle n’a pas trouvé grâce outre-Sarine. Les débats avaient été intenses et la contradiction forte. L’AMG avait soutenu ce projet. Notre slogan était: «Marre d’être pris pour des dindons ». Douze mois plus tard, sans surprise, le gallinacé est de retour.

Cet étranglement de la capacité des ménages à pouvoir payer les primes atteint son paroxysme et la colère gronde. Ce sont les enfants et les jeunes adultes qui connaissent les hausses les plus importantes. Par exemple, l’augmentation des primes d’assurance-maladie pour les enfants est de plus de 14% dans le canton de Neuchâtel (+ 6,8% à Genève pour cette catégorie d’assurés). Ce transfert sur les familles est lourd à supporter.

Mme Verena Nold, directrice de Santésuisse, a immédiatement reparlé de la fin de l’obligation de contracter. Ce n’est pas une surprise de constater que, année après année, les assureurs reviennent sur ce sujet refusé avec force par le peuple suisse en 2008 et 2012. Laisser les assureurs choisir les médecins, supprimer la possibilité du patient de choisir son docteur, c’est non. Les pleins pouvoirs concentrés dans les mains des assureurs seraient un cataclysme. Avant le vote sur la Caisse publique, le Parlement fédéral nous avait promis un progrès – pourtant édulcoré lors des délibérations – dans la transparence par l’adoption de la nouvelle loi sur la surveillance de l’assurance-maladie. C’était un leurre de plus: sa mise en oeuvre et son texte même sont aujourd’hui contestés par les assureurs. Les assurés-citoyens pourraient bientôt en avoir assez de ces écrans de fumée et des promesses sans lendemain!

Nous avons toujours dénoncé la chasse aux bons risques, véritable pilier néfaste du système de l’assurance de base. Il est vrai que l’assuré jeune et en bonne santé coûte moins cher. La maladie n’est pas un choix. Assura a annoncé des hausses massives de ses primes (entre 7 et 14%), car depuis deux ans cet assureur fait face à une augmentation de plus de 200 000 nouveaux assurés souvent âgés ou fragiles tant son attractivité s’est retournée contre ses fallacieux principes de recherche obsédante des bons risques. Là encore, une vision à court terme: CQFD.

La dernière trouvaille concoctée par M. Alain Berset montre bien la difficulté du ministre à agir dans ce marasme, lui qui a été à la fois pour et contre la Caisse publique. Il s’agit de la suppression des franchises de 1000 et 2000 francs et surtout de la diminution des avantages offerts par les franchises élevées. Ce nouveau report d’une partie des frais médicaux sur les assurés conforte l’évolution constatée ces dernières années: le citoyen est le dindon du système. Ainsi, la manne payée par chaque assuré a explosé, l’Etat et les assureurs demandant que toujours plus d’argent sorte de la poche du citoyen.

Les assureurs rêvent de transférer l’ambulatoire hospitalier dans les mains de l’Etat et donc d’imposer des paiements par pathologie comme en stationnaire, les DRG, où l’Etat serait en charge de 55% des factures. Les assureurs tentent ainsi de sauver leur face ternie par leur opacité et leur approche mercantile. La santé n’est pas au service des affaires d’argent. Le scandale des réserves accumulées dans les cantons avec une redistribution fédérale décidée unilatéralement par les assureurs est une plaie ouverte.

La forte hausse des primes pour 2016 était prévisible et découle du rattrapage des augmentations trop faibles annoncées l’an dernier à la veille de la votation sur la Caisse publique… Un tel rattrapage avait déjà eu lieu au lendemain du refus de l’initiative sur la caisse unique en mars 2007. La manipulation et la farce se répètent.

Alors oui, les assureurs creusent leur tombe, c’est une certitude. Leurs suppôts parlementaires à Berne passeront sans doute entre les gouttes de la sanction populaire lors des votations fédérales, mais ils devront composer avec le ras-le-bol et la grogne des citoyens.

Trop c’est trop ! Le financement du système de santé est à bout de souffle et le mur se rapproche : la mort cérébrale est programmée.
Michel Matter

Erratum : dans mon édito du mois de septembre, je citais le Dr M.-A. Raetzo: celui-ci nous fait justement remarquer que c’est bien sûr à une «défragmentation» du système de santé et à une réorganisation de l’équipe soignante autour du médecin de premier recours qu’il appelle, et non à une «fragmentation» comme cela été malencontreusement écrit. Nos excuses à l’intéressé ! (MM)

Transmission des informations entre l’AOS et les complémentaires

Cet article a plus d'un an, les informations pourraient être perimées. Merci d'en tenir compte.

Les assureurs-maladie de base ont-ils le droit de transmettre des informations relatives à leurs assurés AOS aux assureurs-maladie complémentaires?

Toute personne domiciliée en Suisse est tenue de s’assurer contre la maladie au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) (art. 3, al. 1 LAMal). Cette assurance de base fournit à la population une couverture complète du risque maladie, correspondant à l’hôpital au standard de la division commune (art. 25, al. 1 et al. 2 let. e LAMal).

Outre cette couverture obligatoire de base, les assurés AOS peuvent choisir de contracter une assurance-maladie complémentaire régie par le droit privé et la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA). Ce type d’assurance-maladie couvre des prestations non couvertes par l’AOS, telles le séjour en chambre privée ou semi-privée, le choix du médecin à l’hôpital ou certaines prestations médicales qui ne font pas partie du catalogue des prestations prévues aux articles 25 à 31 LAMal.

Se pose dès lors la question de la communication d’informations relatives aux assurés AOS de l’assureur- maladie de base à l’assureur-maladie complémentaire. La question est d’autant plus pertinente que ces deux types d’assureurs font souvent partie du même groupe de sociétés dans le système en vigueur en Suisse (art. 12, al. 2 LAMal).

Dans l’absolu, un assureur-maladie de base n’est pas autorisé à transmettre des informations relatives à ses assurés AOS – actuels ou anciens – à un assureur-maladie complémentaire, que ce soit spontanément ou sur demande de l’assureur-maladie complémentaire. L’assureur-maladie de base doit impérativement obtenir le consentement préalable écrit de l’assuré AOS.

Les données relatives à la santé sont des données dites «sensibles» au sens de la loi fédérale sur la protection des données (art. 3, let. c ch. 2 LPD). Selon cette loi, la communication de données sensibles à des tiers est soumise à des restrictions légales plus importantes que les autres données personnelles.

L’assureur-maladie de base est un organe fédéral au sens de l’art. 3, let. h LPD, chargé d’une tâche de la Confédération. Il est tenu d’accepter sans réserve tout candidat à l’assurance quel que soit son état de santé (art. 4, al. 2 LAMal). Le traitement de données personnelles par un assureur-maladie de base est dès lors réglementé par la section 4 de la LPD dédiée aux organes fédéraux, soit les articles 16 à 25bis LPD. Les dispositions générales de la loi sont également applicables (art. 1 à 11a LPD).

En tant que données sensibles, les données relatives à la santé d’un assuré AOS ne peuvent être communiquées par un assureur-maladie de base que dans les cas prévus par une loi au sens formel, ou moyennant le consentement explicite de l’assuré (art. 4, al. 5, 17, al. 2 et 19, al. 1 let. b LPD). A cela s’ajoute que selon l’art. 33 LPGA, l’assureur-maladie de base est tenu de garder le secret à l’égard des tiers et ne peut y déroger que si l’une des exceptions de l’art. 84a LAMal est donnée.

En l’espèce, ni une loi au sens formel ni l’art. 84a LAMal n’autorisent la communication d’informations concernant un assuré AOS par son assureur-maladie de base à un assureur-maladie complémentaire. L’art. 84a, al. 1 let. b LAMal prévoit certes la communication de données par l’assureur-maladie de base aux organes d’une Transmission des informations entre l’AOS et les complémentaires. L’art. 84a, al. 1 let. b LAMal prévoit certes la communication de données par l’assureur-maladie de base aux organes d’une autre assurance sociale, lorsque une obligation de communiquer résulte d’une loi fédérale. L’assurance-maladie complémentaire ne constitue toutefois pas une assurance sociale, et il n’existe aucune obligation de communiquer figurant dans une loi fédérale.

Dans ces circonstances, seul l’assuré AOS est habilité à consentir à la communication de ses données personnelles à une assurance-maladie complémentaire. Un consentement explicite et écrit est requis (art. 4, al. 5 LPD et art. 84a, al. 5 let. b LAMal).

En cas de violation de leur obligation de garder le secret, les personnes physiques travaillant au sein de l’assurance- maladie de base peuvent être sanctionnées d’une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus (art. 92, let. c LAMal). Le même comportement est d’ailleurs également passible d’une amende en application de l’art. 35, al. 2 LPD.

Compte tenu de ce qui précède, l’assureur-maladie de base n’est pas habilité à transmettre des informations concernant ses assurés AOS à un assureur-maladie complémentaire sans leur consentement explicite et écrit. Pour cette raison, une stricte séparation entre l’assurance-maladie de base et l’assurance- maladie complémentaire doit être observée lorsque les deux activités sont menées au sein du même groupe d’entreprises.

Cela étant, il convient de garder à l’esprit le contexte habituel dans lequel l’assureur-maladie complémentaire cherche à obtenir des renseignements sur l’assuré AOS. Dans la majorité des cas, l’assuré AOS désire contracter une assurance complémentaire afin de compléter sa couverture, et l’assureur-maladie complémentaire entend apprécier son risque. Contrairement au système de la LAMal où les assureurs-maladie de base sont tenus d’accepter tous les candidats à l’assurance (art. 4, al. 2 LAMal), les assureurs-maladie complémentaires jouissent de la liberté contractuelle. Ils sont ainsi habilités à exiger du candidat à l’assurance («proposant») les informations nécessaires à l’appréciation de leur risque (art. 4 LCA), et ont le droit de refuser toute couverture aux proposants dont ils estiment que le risque est trop élevé, ou qui refusent de livrer les informations ou de se soumettre aux examens permettant d’apprécier le risque.

En conséquence, si l’assuré AOS (proposant) désire obtenir une couverture d’assurance-maladie complémentaire, il devra nécessairement livrer un certain nombre d’informations à l’assureur. L’assureur-maladie de base est certes tenu par le secret, mais le candidat à une couverture par l’assurance-maladie complémentaire qui refuserait toute transmission d’information risque fort de se voir refuser la couverture.

Cela ne signifie toutefois pas que l’assuré AOS doit dans tous les cas permettre aveuglément à son assureur- maladie de base de transmettre l’intégralité de son dossier médical à l’assureur-maladie complémentaire, par l’intermédiaire ou non de médecins-conseils. D’une part, tout traitement de données, y compris la transmission de données concernant un assuré AOS par un assureur-maladie de base à un assureur-maladie complémentaire, doit respecter le principe de la proportionnalité (art. 4, al. 2 LPD). D’autre part, l’assureur- maladie complémentaire n’est habilité à obtenir du proposant que les faits importants pour l’appréciation de son risque, «au sujet desquels il a posé par écrit des questions précises, non équivoques» (art. 4, al. 3 LCA). Cette réglementation donne d’ailleurs lieu aux questionnaires de santé détaillés imposés aux proposants par les assureurs-maladie complémentaires.

Dans certains cas, une transmission indiscriminée de l’ensemble du dossier médical en mains de l’assureurmaladie de base à l’assureur-maladie complémentaire – notamment lorsque les deux assureurs font partie du même groupe d’entreprises – peut apparaître disproportionnée, car non nécessaire à la stricte appréciation du risque par l’assureur-maladie complémentaire. C’est notamment le cas lorsque le dossier de l’assureur-maladie de base contient des données sensibles concernant l’assuré AOS qui n’ont aucune influence sur l’appréciation du risque de l’assureur-maladie complémentaire. En pareille circonstance, l’assuré AOS est fondé à refuser toute transmission de données par l’assureur- maladie de base et à exiger de remplir lui-même le questionnaire de santé au sens de l’art. 4, al. 1 LCA. Il reste bien sûr tenu d’y répondre de manière complète et honnête, sous peine de s’exposer au reproche de réticence et à ses conséquences (art. 6 LCA).
Prof. Philippe Ducor
Avocat conseil de l’AMG

Une assurance au poids ? (Edito de La lettre de l’AMG d’avril 2015)

Cet article a plus d'un an, les informations pourraient être perimées. Merci d'en tenir compte.

Dans un article paru dans la Tribune de Genève du 18 février dernier, on apprend qu’une patiente a été sommée de perdre six kilos par son assureur-maladie pour que celui-ci, Concordia, accepte de prendre entièrement en charge son médicament. La patiente, atteinte d’une maladie musculaire rare, est en fauteuil roulant. Elle avait déjà entrepris un premier régime avec perte de poids. En cas d’absence d’amaigrissement, la patiente devrait payer son traitement au prorata de la posologie utilisée, c’est-à-dire pour tout kilogramme excédant septante-huit kilos.

La maladie rare est-elle un choix ? L’invalidité est-elle un choix ? Etre handicapé et en fauteuil roulant est-ce un choix ? Bien évidemment que non.

L’économie est-elle au-dessus de tout ? Dans notre pays le tout économique passe-t-il avant l’humain ? Nous avions dénoncé il y a quelques mois l’importance que les assureurs accordent à la primauté des coûts et des chiffres ou lorsque l’économie passe avant la notion de soins. Vaut-il mieux en Suisse souffrir en étant maigre ? Le poids serait-il devenu un luxe ou comment valoriser coûte que coûte un Body Mass Index (BMI) abaissé. Cette patiente si elle avait mesuré quelques centimètres de plus aurait-elle eu droit à un plein paiement par l’assureur ? Et si elle avait contracté une assurance-maladie auprès d’un autre assureur, aurait-elle également été confrontée à un refus ? L’injustice rôde et prend son pire visage, celui de l’exclusion, de la ségrégation en s’attaquant aux malades, aux faibles, à ceux qui par force ou par désespoir ne luttent plus.

Notre association a résilié la convention qu’elle avait avec l’assureur-maladie Assura, car celui-ci exclut, écarte et sélectionne. Pas d’obèses, pas de problèmes psychiatriques dans sa proposition d’assurance complémentaire. Nous y voilà à nouveau : la chasse aux bons risques. Et ce n’est pas tout, l’assureur s’en prend directement à nos collègues : pas de médecins avec un double titre dans son produit Médecin de famille. Pour avoir étudié de longues années pour parfaire leur formation avoir acquis en plus de leur spécialité de médecine interne générale, une sous-spécialité, ces médecins de premier recours sont catalogués par Assura comme étant, par une vision purement économique et sans aucun fondement prouvé, trop chers et donc par définition non économiques. Il faut dire stop. Un stop à la sélection des patients et des médecins. Aux yeux de l’assureur, il ne devrait exister qu’une sorte de patients : les bien-portants ni trop gros sans problèmes psychiques à hautes franchises, avides d’assurances complémentaires et ne consultant que des médecins standardisés. Pour ce profil, les belles promesses sont nombreuses et même le remboursement du fitness est avancé. Prime à la jeunesse et à la santé éternelle.

Avoir une maladie rare, un poids qui entraîne une posologie augmentée, être en fauteuil roulant, ça n’entre pas dans les critères du tout à l’argent. L’humain n’est qu’un coût, un chiffre un BMI. Les efforts consentis pour perdre quelques kilos, les souffrances physiques et morales n’existent pas. Il faut entrer dans un cadre défini : votre état de santé et votre avenir dépendent de votre assureur.
Michel Matter