Affaire des doubles titres : qui a fait quoi ?

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Un peu partout, de multiples acteurs se sont mobilisés pour faire rentrer ASSURA dans le droit chemin de la légalité. Pourtant, c’est un médecin, le Dr Alain Mantegani, parti seul au combat judiciaire, qui a vaincu ASSURA au Tribunal fédéral. La présente recension ne prétend pas être exhaustive de tout ce qui s’est fait ici ou là. Son but est de comprendre si cette victoire est le fruit d’une action coordonnée des différents acteurs ou plutôt d’un heureux hasard. Dans ce dernier cas, son but n’est pas de jeter la pierre à quiconque, ni même de tenter une autojustification (il n’y aurait pas de quoi!), mais de voir s’il n’y aurait pas quelque chose à améliorer dans la gouvernance des associations professionnelles des médecins.

Durant l’année 2011, ASSURA s’est mise à exclure de la liste de ses médecins de famille les internistes ou généralistes ayant une autre spécialité, le plus souvent sans préavis, surprenant patients et médecins.

8 septembre 2011 : répondant à un interniste et allergologue vaudois, ASSURA annonce que tous les assurés ayant souscrit ce type de contrat recevront un exemplaire des nouvelles conditions en annexe de la communication des primes pour 2012.

A la même époque, ASSURA répond systématiquement aux patients ou aux médecins : Si nous avons décidé de ne pas reconnaître les internistes pratiquant d’autres spécialités, c’est parce qu’en exerçant une spécialité, ils deviennent dès lors, suivant la pathologie du patient, juge et partie sur la conduite du traitement.

25 octobre 2011 : la FMH écrit longuement à ASSURA, avec un argumentaire charpenté et étoffé. Malgré des relances, pas de réponse satisfaisante une année plus tard. Réponse indirecte le 8 août 2012.

Décembre 2011 : les deux premiers médecins victimes d’ASSURA se manifestent auprès du secrétariat de l’AMG.

4 janvier 2012 : l’AMG s’adresse au service juridique de la FMH : A dater du 1er janvier 2012, un assuré chez ASSURA (catégorie Basis, modèles de famille ou Pharmed) est tenu de consulter en premier recours le médecin de famille qu’il aura choisi parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation dont il aura communiqué les coordonnées à ASSURA. D’où la question de plusieurs médecins : un médecin peut-il renoncer à un ou plusieurs de ses titres postgrades et les faire radier du registre MedReg parce qu’il renonce à exercer les privilèges liés à ces titres et/ou n’accomplit plus la formation continue requise ?

5 janvier 2012 : la FMH répond que ce n’est pas prévu dans la LPMéd. 28 août 2012: expérimentation faite, un médecin genevois répond que supprimer mon autre titre de spécialiste paraît une procédure impossible.

2012 : refus répétés d’ASSURA, qui a décidé d’appliquer strictement les nouvelles conditions valables dès le 1er janvier 2012, de rembourser les patients ayant souscrit auparavant une assurance BASIS qui leur permettait d’aller chez le médecin qu’ils fréquentaient parfois depuis des lustres.

Avril 2012 : répondant à une demande de l’AMG, 19 médecins internistes s’annoncent auprès du secrétariat, ASSURA les ayant exclus de sa liste.

8 août 2012, courrier d’ASSURA à un médecin d’Interlaken: Solange das BAG als unser Aufsichtsorgan, welches dieses Versicherungsmodell geprüft und genehmigt hat, keine stichhaltigen Einwände vorbringt, werden wir das Versicherungsmodell in der Ihnen bekannten Art und Weise Umsetzen. En clair: Aussi longtemps que l’OFSP, notre organe de surveillance qui a examiné et autorisé ce modèle d’assurance, ne nous oppose pas des objections convaincantes, nous continuerons de mettre en oeuvre ce modèle d’assurance de la manière que vous connaissez.

Septembre 2012 : article dans la Lettre de l’AMG: ASSURA : Changer d’assurance ou quitter son médecin ? Le moment d’informer vos patients !

Septembre 2012 : maigre échange d’informations entre les secrétariats romands des sociétés cantonales.

Octobre 2012 : du côté de la FMH, on ne sait pas très bien ce qui est le plus indiqué: intervenir auprès de l’autorité de surveillance qu’est l’OFSP ou préparer un procès-type avec un patient ou un médecin.

Octobre 2012 : l’AMG mandate l’Institut de droit de la santé (IDS) de Neuchâtel. Quel est le chemin le plus efficace: intervenir auprès de l’OFSP ou engager un procès ? Dans ce dernier cas, un procès avec un patient ou avec un médecin ? Etude préliminaire fournie en novembre : il y a la voie judiciaire et il y a la voie de l’intervention auprès de l’OFSP.

31 octobre 2012 (Couvet) et 20 mars 2013 (Fribourg) : lors de deux séances d’information entre les secrétaires des sociétés cantonales romandes, le thème d’ASSURA et des doubles titres est évoqué en vue d’une coordination. Sans suite: même si tous les cantons romands sont concernés, il est dommage qu’il soit si difficile d’obtenir une démarche coordonnée et cohérente et rapide des sociétés médicales.

Janvier 2013 : la FMH se dit prête à soutenir et financer un Musterprozess.

Mars-avril 2013 : sous l’impulsion de son groupe des allergologues, la Société vaudoise de médecine (SVM) publie un dossier intéressant dans son Courrier du médecin vaudois.

18 juin 2013 : en collaboration avec la SVM, le conseiller national Olivier Feller dépose une initiative parlementaire dans le but de faire modifier la LAMal, Non-discrimination des médecins spécialistes en médecine interne générale titulaires d’un deuxième titre de spécialiste (13.433 O. Feller). Cette initiative vise à ajouter un article 41bis LAMal interdisant la discrimination des internistes porteurs d’un deuxième titre de spécialiste.

28 août 2013 : l’AMG écrit à l’OFSP (cf. en page 8). Réponse en date du 18 septembre 2013: pourtant chargé, selon son site, de veiller à ce que les assureurs respectent les lois, il n’est pas compétent et il n’y a rien d’arbitraire dans ce modèle. En bref, ayant autorisé ce modèle, l’OFSP ne se déjuge pas.

4 août 2014 : un courrier conjoint de la FMH et de la SVM est adressé, en français et en allemand, aux membres de la Commission de la sécurité sociale et de la santé du Conseil national (CSSS-N) avant sa séance du 15 août. Le même jour, au nom des gouvernements vaudois et genevois, les conseillers d’Etat Pierre-Yves Maillard et Mauro Poggia adressent un courrier au président de ladite commission.

15 août 2014 : par 12 voix contre 9 et 3 abstentions, la CSSS-N décide de ne pas donner suite. Selon la majorité de la CSSS-N, le comportement incorrect de quelques assureurs ne justifie pas une modification de la LAMal. La commission va néanmoins écrire au Conseil fédéral afin de l’inviter à suivre de plus près certaines pratiques des assureurs.

8 septembre 2014 : le Conseil national refuse par 98 voix contre 70 et 13 abstentions de légiférer.

29 septembre 2014 : l’AMG résilie la convention d’hospitalisation privée avec ASSURA, l’AMG ne pouvant pas continuer d’accorder un traitement tarifaire préférentiel à un assureur qui discrimine les internistes généralistes ayant une autre spécialité.

21 novembre 2014 : rencontre de l’AMG avec ASSURA: pas de réadmission des doubles titres, pas de nouvelle convention !

17 février 2015 : ASSURA prend à nouveau contact avec l’AMG en vue d’une nouvelle convention. Réponse de l’AMG: Qu’ASSURA abandonne le critère arbitraire des doubles titres pour un tel modèle et l’AMG sera à nouveau tout ouïe! ASSURA prend note que tant qu’ASSURA n’aura pas revu sa manière de sélectionner les médecins de famille, aucune discussion sur le tarif privé ne pourra avoir lieu.

17 février 2015 : publiée le 5 mars, mais opportunément tue par ASSURA lors de la rencontre du 25 mars 2015 sur la même question, une décision du Tribunal arbitral neuchâtelois de l’assurance-maladie donne raison au Dr Alain Mantegani, qui avait saisi la justice en date du 22 juillet 2013. Cette décision ne sera connue de l’AMG et des sociétés romandes que le 8 octobre 2015.

25 mars 2015 : rencontre entre l’avocat conseil de l’AMG, Me Philippe Ducor, et une délégation d’ASSURA: vers une solution pragmatique pour régler le cas, ou vers un long procès ?

Septembre 2015 : ASSURA prend contact pour fixer un rendez-vous pour la convention: il est fixé au 16 octobre.

22 septembre 2015 : la décision neuchâteloise est confirmée par un arrêt du Tribunal fédéral. ASSURA communique cette décision à l’AMG le 15 octobre et demande à reporter la séance prévue le 16 octobre 2015.

Pourquoi revenir sur cette saga, dont le récit est forcément subjectif, qui n’a pas la prétention de l’exhaustivité, et qui n’est d’ailleurs pas achevée? Parce qu’il faut s’interroger.
Isolément, chaque acteur, pris par les multiples urgences et chantiers du moment, a mis du temps pour prendre la mesure du problème, puis des initiatives souvent dignes d’éloge. Mais c’est finalement grâce à l’action individuelle courageuse d’un médecin neuchâtelois tenace, et à ses propres frais, que justice a été rendue, et non grâce à l’action coordonnée des organisations professionnelles médicales. Est-ce normal ? N’y a-t-il pas quelque chose à améliorer entre les sociétés cantonales sur le plan de la coordination de leurs actions? Il est certes dans la nature des choses que chacune suive son propre rythme et ses propres priorités. Mais doit-on se satisfaire que la Société médicale de la Suisse romande (SMSR) soit aujourd’hui plus une instance d’information mutuelle que l’instance de coordination d’actions qu’elle pourrait devenir ? Voulons-nous démontrer plus longtemps ce manque d’unité et d’efficacité que nous offrons aux assureurs ? Heureux assureurs !

Paul Olivier Vallotton

Courrier de l’AMG à l’OFSP

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Nous avons pris le parti de publier ce courrier, parce qu’il contient de nombreux éléments qui éclairent la question juridique et illustrent l’écart entre celle-ci et la pusillanimité démontrée par l’OFSP dans la surveillance des caisses. (réd.)

Genève, le 28 août 2013

Concerne : plainte contre ASSURA et ses produits BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «Médecin de famille» et BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «PharMed»

Monsieur le Directeur,

La présente démarche vise à obtenir l’intervention de l’OFSP, en sa qualité d’autorité de surveillance des assureurs- maladie, sur les libertés prises par ASSURA dans le cadre de l’art. 41, al. 4 LAMal, qui stipule en particulier : «L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses. (…)».

«Leurs» se rapporte bien aux prestations plus avantageuses des fournisseurs de prestations, et non des assureurs, auquel cas on parlerait de «ses».

La version allemande ne dit pas autre chose: «Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (…).»

Si la loi ne définit pas la notion de «prestations plus avantageuses», ni les critères sur lesquels les assureursmaladie doivent se baser pour la conception des produits basés sur l’art. 41, al. 4 LAMal et si le Message LAMal du 6 novembre 1991 n’est d’ailleurs pas plus précis1, cette notion doit être appréciée de façon objective et ne saurait être laissée à l’arbitraire des assureurs- maladie.

ASSURA profite néanmoins de l’absence de définition dans le texte légal pour décréter de façon abstraite que certaines catégories de médecins ne sont pas en mesure d’offrir des «prestations plus avantageuses».

Ainsi exclut-elle de la couverture de son produit Catégorie B – BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle médecin de famille tous les médecins généralistes ou internistes bénéficiant également d’une autre spécialisation, à l’article 23.2 des conditions spéciales d’Assurances applicables à ce produit (cf. annexe 1) :

«Sauf cas d’urgence établie, l’assuré s’engage à consulter en premier recours le médecin de famille qu’il aura choisi parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre pour les enfants et dont il aura communiqué les coordonnées à ASSURA. Le médecin de famille est l’interlocuteur de référence de l’assuré. Il coordonne toutes les questions médicales. Il décide également s’il peut poursuivre lui-même le traitement ou s’il doit recourir à un spécialiste. En cette occurrence, il remet à l’assuré un avis de délégation dûment complété et signé, qui devra être joint à la facture du spécialiste. Les consultations en ophtalmologie ou gynécologie sont dispensées de ces conditions.» (mise en évidence ajoutée).

La même limitation se retrouve dans son produit Catégorie B – BASIS, Assurance obligatoire des soins modèle «PharMed», également à l’article 23.2 de ses conditions spéciales d’assurance (cf. annexe 2).

Selon notre recensement non exhaustif, cette limitation concerne des spécialistes en médecine interne générale, qui ont obtenu en outre un titre fédéral de spécialiste dans l’une des disciplines suivantes: anesthésiologie, endocrino-diabétologie, cardiologie, hématologie, rhumatologie, allergologie, néphrologie, pneumologie, psychiatrie, onco-hématologie, homéopathie (qui n’est pas une spécialité fédérale, mais une formation complémentaire de droit privé!) et … prévention santé publique.

Dans de multiples courriers adressés à des patients mécontents qui se sont vu dénier subitement la couverture de leur médecin de famille, ASSURA a expliqué sa pratique de la manière suivante (cf. annexe 3) :
«Si nous avons décidé de ne pas reconnaître les thérapeutes pratiquant d’autres spécialités, c’est parce qu’en exerçant une spécialité, ils deviennent dès lors, suivant la pathologie du patient, juge et partie sur la conduite du traitement.»

ASSURA estime ainsi que les médecins généralistes internistes titulaires d’un autre titre de spécialiste ont un conflit d’intérêt lorsqu’ils doivent déterminer si le recours à un spécialiste se justifie.

Cette approche n’a rien à voir avec la désignation des médecins selon leurs prestations plus avantageuses que requiert l’article 41, al. 4. De plus, elle n’a pas du tout été vérifiée dans les faits, ce qui la rend arbitraire.

Un sondage effectué par nos soins dans les statistiques d’économicité établies par Santésuisse (généralement utilisées à l’encontre des médecins aux fins de l’application de l’art. 56, al. 2 LAMal) tendrait à démontrer le contraire: les médecins généralistes ou internistes qui possèdent un autre titre de spécialiste se trouvent fréquemment en dessous du coût annuel moyen par patient. Rien d’étonnant à cela. Leur formation approfondie leur permet de limiter le recours à d’autres spécialistes et de réduire les coûts à charge de l’assurance- maladie.

Si ASSURA entend exclure de son modèle Médecin de famille certaines catégories de médecins de premier recours, il convient qu’elle démontre au préalable en quoi ceux-ci ne sont pas en mesure de fournir des prestations aussi avantageuses que les généralistes et internistes sans spécialisation. Avec les précautions requises, l’indice ANOVA peut être utilisé, lorsqu’un assureur-maladie entend offrir des produits au sens de l’art. 41, al. 4 LAMal. SWICA, par exemple, l’a utilisé pour établir sa liste des médecins FAVORIT-MEDICA tout en respectant le droit d’être entendu du médecin écarté pouvant amener à son admission dans la liste (cf. annexe 4).

Pour ces motifs, l’AMG conteste vivement la pratique d’ASSURA, qui aboutit:

• à l’exclusion de dizaines et de dizaines de médecins de la liste des médecins de famille ASSURA, en particulier en Suisse romande dans les cantons de Genève et de Vaud;

• à des inconvénients majeurs pour des milliers de patients, qui se sont vu, subitement et en cours d’année, contester le remboursement des factures de leur médecin et imposer soit de prendre un produit d’assurance plus coûteux (alors qu’ils avaient le plus souvent adopté le modèle Médecin de famille depuis plusieurs années), soit de renoncer à leur médecin de famille, subitement éjecté de la liste des médecins de famille ASSURA, qui les suivait depuis des années, dans certains cas depuis des décennies (cf. annexe 5).

Malgré de nombreux échanges, ASSURA reste insensible à ces arguments. Ainsi la FMH n’a-t-elle reçu aucune réponse satisfaisante à son courrier du 25 octobre 2011 (cf. annexe 6).

ASSURA ayant notamment écrit à un médecin de l’Oberland bernois qu’elle continuerait à ne pas accepter les Doppeltitelträger comme médecin de famille tant que l’OFSP ne les freinerait pas (cf. annexe 7), nous vous demandons premièrement d’intervenir auprès d’ASSURA en relevant :

que ses modèles d’assurance BASIS : Médecin de famille et PharMed sont devenus arbitraires et contraires au droit et que l’OFSP ne peut plus les autoriser tels quels;

que, pour que ceux-ci soient conformes au droit, la mention «sans autre spécialisation» doit être biffée à l’article 23.2 de leurs conditions spéciales d’assurance, ce critère étant précisément la cause de cette inégalité de traitement.

Plus généralement, l’AMG demande à l’OFSP, dans le cadre de sa mission de surveillance, de veiller à ce que les assureurs-maladie offrant des produits limitant le choix des fournisseurs de prestations au sens de l’art. 41, al. 4 LAMal se basent sur des critères objectifs dans la sélection des fournisseurs, selon les meilleures méthodes disponibles.

A cet égard, il est important que le Parlement, insatisfait des méthodes actuelles utilisées par Santésuisse, ait donné mandat – par l’adoption le 23 décembre 2011 de l’article 56, al. 6 LAMal, qui est entré en vigueur le 1er janvier 2013 – à la FMH et à Santésuisse de les améliorer : des méthodes plus fines que l’indice ANOVA doivent être développées, qui tiennent compte de la prise en charge par les médecins «des patients atteints de maladies chroniques graves et complexes occasionnant des coûts très élevés », alors que «la méthode actuelle les sanctionne s’ils s’occupent de cas lourds» (M. Ignazio Cassis devant le Conseil national le 12 septembre 2011).

Dès lors que l’assurance-maladie est obligatoire en Suisse, les assureurs-maladie LAMal exercent une tâche publique et sont tenus par les principes constitutionnels comme l’égalité de traitement et l’interdiction de l’arbitraire. Cela vaut également lorsqu’ils pratiquent les formes d’assurance prévues par l’art. 41, al. 4 LAMal, et il conviendrait de le rappeler aux assureurs-maladie.

En vous remerciant par avance de la suite que vous donnerez à la présente, je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l’assurance de ma haute considération.
Pierre-Alain Schneider
Président de l’AMG

Cc : Monsieur Alain BERSET, conseiller fédéral

Les annexes mentionnées ne sont pas reprises ici.

1 FF 1991 77, 111 et 152 ss.

La tombe des assureurs (Edito de La lettre de l’AMG d’octobre 2015)

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Les chiffres de la hausse des primes d’assurance-maladie ont été révélés: + 4% sur l’ensemble du territoire suisse, avec des pics de + 10% pour certains assureurs. Cette inexorable ascension sans perspective est insensée. C’est le financement du système de la santé qui ne va plus. Le goutte-à-goutte de la perfusion se vide inexorablement. C’est une mort lente et certaine.

A Genève, la hausse annoncée sera de 4,8% en 2016 en moyenne avec une prime moyenne de 523.50 francs. Les primes de l’assureur low-cost Assura augmentent de 9,5%! Notre ministre, M. Mauro Poggia estime que les coûts de la santé n’ont progressé entre 2013 et 2014 que de 1,26%. Ce ras-le-bol du magistrat s’exprime en gras sur la manchette de la Julie: «Genève est le dindon de la farce».

Il y a tout juste un an, le peuple suisse était appelé à se prononcer sur l’idée d’une caisse publique. Plébiscitée par la majorité des cantons romands et toutes les régions francophones, elle n’a pas trouvé grâce outre-Sarine. Les débats avaient été intenses et la contradiction forte. L’AMG avait soutenu ce projet. Notre slogan était: «Marre d’être pris pour des dindons ». Douze mois plus tard, sans surprise, le gallinacé est de retour.

Cet étranglement de la capacité des ménages à pouvoir payer les primes atteint son paroxysme et la colère gronde. Ce sont les enfants et les jeunes adultes qui connaissent les hausses les plus importantes. Par exemple, l’augmentation des primes d’assurance-maladie pour les enfants est de plus de 14% dans le canton de Neuchâtel (+ 6,8% à Genève pour cette catégorie d’assurés). Ce transfert sur les familles est lourd à supporter.

Mme Verena Nold, directrice de Santésuisse, a immédiatement reparlé de la fin de l’obligation de contracter. Ce n’est pas une surprise de constater que, année après année, les assureurs reviennent sur ce sujet refusé avec force par le peuple suisse en 2008 et 2012. Laisser les assureurs choisir les médecins, supprimer la possibilité du patient de choisir son docteur, c’est non. Les pleins pouvoirs concentrés dans les mains des assureurs seraient un cataclysme. Avant le vote sur la Caisse publique, le Parlement fédéral nous avait promis un progrès – pourtant édulcoré lors des délibérations – dans la transparence par l’adoption de la nouvelle loi sur la surveillance de l’assurance-maladie. C’était un leurre de plus: sa mise en oeuvre et son texte même sont aujourd’hui contestés par les assureurs. Les assurés-citoyens pourraient bientôt en avoir assez de ces écrans de fumée et des promesses sans lendemain!

Nous avons toujours dénoncé la chasse aux bons risques, véritable pilier néfaste du système de l’assurance de base. Il est vrai que l’assuré jeune et en bonne santé coûte moins cher. La maladie n’est pas un choix. Assura a annoncé des hausses massives de ses primes (entre 7 et 14%), car depuis deux ans cet assureur fait face à une augmentation de plus de 200 000 nouveaux assurés souvent âgés ou fragiles tant son attractivité s’est retournée contre ses fallacieux principes de recherche obsédante des bons risques. Là encore, une vision à court terme: CQFD.

La dernière trouvaille concoctée par M. Alain Berset montre bien la difficulté du ministre à agir dans ce marasme, lui qui a été à la fois pour et contre la Caisse publique. Il s’agit de la suppression des franchises de 1000 et 2000 francs et surtout de la diminution des avantages offerts par les franchises élevées. Ce nouveau report d’une partie des frais médicaux sur les assurés conforte l’évolution constatée ces dernières années: le citoyen est le dindon du système. Ainsi, la manne payée par chaque assuré a explosé, l’Etat et les assureurs demandant que toujours plus d’argent sorte de la poche du citoyen.

Les assureurs rêvent de transférer l’ambulatoire hospitalier dans les mains de l’Etat et donc d’imposer des paiements par pathologie comme en stationnaire, les DRG, où l’Etat serait en charge de 55% des factures. Les assureurs tentent ainsi de sauver leur face ternie par leur opacité et leur approche mercantile. La santé n’est pas au service des affaires d’argent. Le scandale des réserves accumulées dans les cantons avec une redistribution fédérale décidée unilatéralement par les assureurs est une plaie ouverte.

La forte hausse des primes pour 2016 était prévisible et découle du rattrapage des augmentations trop faibles annoncées l’an dernier à la veille de la votation sur la Caisse publique… Un tel rattrapage avait déjà eu lieu au lendemain du refus de l’initiative sur la caisse unique en mars 2007. La manipulation et la farce se répètent.

Alors oui, les assureurs creusent leur tombe, c’est une certitude. Leurs suppôts parlementaires à Berne passeront sans doute entre les gouttes de la sanction populaire lors des votations fédérales, mais ils devront composer avec le ras-le-bol et la grogne des citoyens.

Trop c’est trop ! Le financement du système de santé est à bout de souffle et le mur se rapproche : la mort cérébrale est programmée.
Michel Matter

Erratum : dans mon édito du mois de septembre, je citais le Dr M.-A. Raetzo: celui-ci nous fait justement remarquer que c’est bien sûr à une «défragmentation» du système de santé et à une réorganisation de l’équipe soignante autour du médecin de premier recours qu’il appelle, et non à une «fragmentation» comme cela été malencontreusement écrit. Nos excuses à l’intéressé ! (MM)

Transmission des informations entre l’AOS et les complémentaires

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Les assureurs-maladie de base ont-ils le droit de transmettre des informations relatives à leurs assurés AOS aux assureurs-maladie complémentaires?

Toute personne domiciliée en Suisse est tenue de s’assurer contre la maladie au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) (art. 3, al. 1 LAMal). Cette assurance de base fournit à la population une couverture complète du risque maladie, correspondant à l’hôpital au standard de la division commune (art. 25, al. 1 et al. 2 let. e LAMal).

Outre cette couverture obligatoire de base, les assurés AOS peuvent choisir de contracter une assurance-maladie complémentaire régie par le droit privé et la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA). Ce type d’assurance-maladie couvre des prestations non couvertes par l’AOS, telles le séjour en chambre privée ou semi-privée, le choix du médecin à l’hôpital ou certaines prestations médicales qui ne font pas partie du catalogue des prestations prévues aux articles 25 à 31 LAMal.

Se pose dès lors la question de la communication d’informations relatives aux assurés AOS de l’assureur- maladie de base à l’assureur-maladie complémentaire. La question est d’autant plus pertinente que ces deux types d’assureurs font souvent partie du même groupe de sociétés dans le système en vigueur en Suisse (art. 12, al. 2 LAMal).

Dans l’absolu, un assureur-maladie de base n’est pas autorisé à transmettre des informations relatives à ses assurés AOS – actuels ou anciens – à un assureur-maladie complémentaire, que ce soit spontanément ou sur demande de l’assureur-maladie complémentaire. L’assureur-maladie de base doit impérativement obtenir le consentement préalable écrit de l’assuré AOS.

Les données relatives à la santé sont des données dites «sensibles» au sens de la loi fédérale sur la protection des données (art. 3, let. c ch. 2 LPD). Selon cette loi, la communication de données sensibles à des tiers est soumise à des restrictions légales plus importantes que les autres données personnelles.

L’assureur-maladie de base est un organe fédéral au sens de l’art. 3, let. h LPD, chargé d’une tâche de la Confédération. Il est tenu d’accepter sans réserve tout candidat à l’assurance quel que soit son état de santé (art. 4, al. 2 LAMal). Le traitement de données personnelles par un assureur-maladie de base est dès lors réglementé par la section 4 de la LPD dédiée aux organes fédéraux, soit les articles 16 à 25bis LPD. Les dispositions générales de la loi sont également applicables (art. 1 à 11a LPD).

En tant que données sensibles, les données relatives à la santé d’un assuré AOS ne peuvent être communiquées par un assureur-maladie de base que dans les cas prévus par une loi au sens formel, ou moyennant le consentement explicite de l’assuré (art. 4, al. 5, 17, al. 2 et 19, al. 1 let. b LPD). A cela s’ajoute que selon l’art. 33 LPGA, l’assureur-maladie de base est tenu de garder le secret à l’égard des tiers et ne peut y déroger que si l’une des exceptions de l’art. 84a LAMal est donnée.

En l’espèce, ni une loi au sens formel ni l’art. 84a LAMal n’autorisent la communication d’informations concernant un assuré AOS par son assureur-maladie de base à un assureur-maladie complémentaire. L’art. 84a, al. 1 let. b LAMal prévoit certes la communication de données par l’assureur-maladie de base aux organes d’une Transmission des informations entre l’AOS et les complémentaires. L’art. 84a, al. 1 let. b LAMal prévoit certes la communication de données par l’assureur-maladie de base aux organes d’une autre assurance sociale, lorsque une obligation de communiquer résulte d’une loi fédérale. L’assurance-maladie complémentaire ne constitue toutefois pas une assurance sociale, et il n’existe aucune obligation de communiquer figurant dans une loi fédérale.

Dans ces circonstances, seul l’assuré AOS est habilité à consentir à la communication de ses données personnelles à une assurance-maladie complémentaire. Un consentement explicite et écrit est requis (art. 4, al. 5 LPD et art. 84a, al. 5 let. b LAMal).

En cas de violation de leur obligation de garder le secret, les personnes physiques travaillant au sein de l’assurance- maladie de base peuvent être sanctionnées d’une peine pécuniaire de 180 jours-amende au plus (art. 92, let. c LAMal). Le même comportement est d’ailleurs également passible d’une amende en application de l’art. 35, al. 2 LPD.

Compte tenu de ce qui précède, l’assureur-maladie de base n’est pas habilité à transmettre des informations concernant ses assurés AOS à un assureur-maladie complémentaire sans leur consentement explicite et écrit. Pour cette raison, une stricte séparation entre l’assurance-maladie de base et l’assurance- maladie complémentaire doit être observée lorsque les deux activités sont menées au sein du même groupe d’entreprises.

Cela étant, il convient de garder à l’esprit le contexte habituel dans lequel l’assureur-maladie complémentaire cherche à obtenir des renseignements sur l’assuré AOS. Dans la majorité des cas, l’assuré AOS désire contracter une assurance complémentaire afin de compléter sa couverture, et l’assureur-maladie complémentaire entend apprécier son risque. Contrairement au système de la LAMal où les assureurs-maladie de base sont tenus d’accepter tous les candidats à l’assurance (art. 4, al. 2 LAMal), les assureurs-maladie complémentaires jouissent de la liberté contractuelle. Ils sont ainsi habilités à exiger du candidat à l’assurance («proposant») les informations nécessaires à l’appréciation de leur risque (art. 4 LCA), et ont le droit de refuser toute couverture aux proposants dont ils estiment que le risque est trop élevé, ou qui refusent de livrer les informations ou de se soumettre aux examens permettant d’apprécier le risque.

En conséquence, si l’assuré AOS (proposant) désire obtenir une couverture d’assurance-maladie complémentaire, il devra nécessairement livrer un certain nombre d’informations à l’assureur. L’assureur-maladie de base est certes tenu par le secret, mais le candidat à une couverture par l’assurance-maladie complémentaire qui refuserait toute transmission d’information risque fort de se voir refuser la couverture.

Cela ne signifie toutefois pas que l’assuré AOS doit dans tous les cas permettre aveuglément à son assureur- maladie de base de transmettre l’intégralité de son dossier médical à l’assureur-maladie complémentaire, par l’intermédiaire ou non de médecins-conseils. D’une part, tout traitement de données, y compris la transmission de données concernant un assuré AOS par un assureur-maladie de base à un assureur-maladie complémentaire, doit respecter le principe de la proportionnalité (art. 4, al. 2 LPD). D’autre part, l’assureur- maladie complémentaire n’est habilité à obtenir du proposant que les faits importants pour l’appréciation de son risque, «au sujet desquels il a posé par écrit des questions précises, non équivoques» (art. 4, al. 3 LCA). Cette réglementation donne d’ailleurs lieu aux questionnaires de santé détaillés imposés aux proposants par les assureurs-maladie complémentaires.

Dans certains cas, une transmission indiscriminée de l’ensemble du dossier médical en mains de l’assureurmaladie de base à l’assureur-maladie complémentaire – notamment lorsque les deux assureurs font partie du même groupe d’entreprises – peut apparaître disproportionnée, car non nécessaire à la stricte appréciation du risque par l’assureur-maladie complémentaire. C’est notamment le cas lorsque le dossier de l’assureur-maladie de base contient des données sensibles concernant l’assuré AOS qui n’ont aucune influence sur l’appréciation du risque de l’assureur-maladie complémentaire. En pareille circonstance, l’assuré AOS est fondé à refuser toute transmission de données par l’assureur- maladie de base et à exiger de remplir lui-même le questionnaire de santé au sens de l’art. 4, al. 1 LCA. Il reste bien sûr tenu d’y répondre de manière complète et honnête, sous peine de s’exposer au reproche de réticence et à ses conséquences (art. 6 LCA).
Prof. Philippe Ducor
Avocat conseil de l’AMG

Une assurance au poids ? (Edito de La lettre de l’AMG d’avril 2015)

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Dans un article paru dans la Tribune de Genève du 18 février dernier, on apprend qu’une patiente a été sommée de perdre six kilos par son assureur-maladie pour que celui-ci, Concordia, accepte de prendre entièrement en charge son médicament. La patiente, atteinte d’une maladie musculaire rare, est en fauteuil roulant. Elle avait déjà entrepris un premier régime avec perte de poids. En cas d’absence d’amaigrissement, la patiente devrait payer son traitement au prorata de la posologie utilisée, c’est-à-dire pour tout kilogramme excédant septante-huit kilos.

La maladie rare est-elle un choix ? L’invalidité est-elle un choix ? Etre handicapé et en fauteuil roulant est-ce un choix ? Bien évidemment que non.

L’économie est-elle au-dessus de tout ? Dans notre pays le tout économique passe-t-il avant l’humain ? Nous avions dénoncé il y a quelques mois l’importance que les assureurs accordent à la primauté des coûts et des chiffres ou lorsque l’économie passe avant la notion de soins. Vaut-il mieux en Suisse souffrir en étant maigre ? Le poids serait-il devenu un luxe ou comment valoriser coûte que coûte un Body Mass Index (BMI) abaissé. Cette patiente si elle avait mesuré quelques centimètres de plus aurait-elle eu droit à un plein paiement par l’assureur ? Et si elle avait contracté une assurance-maladie auprès d’un autre assureur, aurait-elle également été confrontée à un refus ? L’injustice rôde et prend son pire visage, celui de l’exclusion, de la ségrégation en s’attaquant aux malades, aux faibles, à ceux qui par force ou par désespoir ne luttent plus.

Notre association a résilié la convention qu’elle avait avec l’assureur-maladie Assura, car celui-ci exclut, écarte et sélectionne. Pas d’obèses, pas de problèmes psychiatriques dans sa proposition d’assurance complémentaire. Nous y voilà à nouveau : la chasse aux bons risques. Et ce n’est pas tout, l’assureur s’en prend directement à nos collègues : pas de médecins avec un double titre dans son produit Médecin de famille. Pour avoir étudié de longues années pour parfaire leur formation avoir acquis en plus de leur spécialité de médecine interne générale, une sous-spécialité, ces médecins de premier recours sont catalogués par Assura comme étant, par une vision purement économique et sans aucun fondement prouvé, trop chers et donc par définition non économiques. Il faut dire stop. Un stop à la sélection des patients et des médecins. Aux yeux de l’assureur, il ne devrait exister qu’une sorte de patients : les bien-portants ni trop gros sans problèmes psychiques à hautes franchises, avides d’assurances complémentaires et ne consultant que des médecins standardisés. Pour ce profil, les belles promesses sont nombreuses et même le remboursement du fitness est avancé. Prime à la jeunesse et à la santé éternelle.

Avoir une maladie rare, un poids qui entraîne une posologie augmentée, être en fauteuil roulant, ça n’entre pas dans les critères du tout à l’argent. L’humain n’est qu’un coût, un chiffre un BMI. Les efforts consentis pour perdre quelques kilos, les souffrances physiques et morales n’existent pas. Il faut entrer dans un cadre défini : votre état de santé et votre avenir dépendent de votre assureur.
Michel Matter

Assurance-maladie des travailleurs frontaliers (suite)

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L’article de Mme Jacqueline Deck paru dans le dernier numéro de La lettre a, comme prévu – s’agissant d’un domaine réglementaire en pleine mouvance, c’est bien normal – fait naître des questions auxquelles Mme Deck répond ci-dessous. Pour mémoire, dans le domaine de l’assurance-maladie, la notion de frontaliers couvre également les Suisses établis en France, mais travaillant en Suissse. (réd.)

Exercice du droit d’option : Un patient franco-suisse me demande s’il peut conserver son assurance de base LAMal tout en allant résider en France voisine pour sa prochaine retraite ?
Dans le cadre des Accords bilatéraux, le changement de lieu de résidence (de la Suisse à la France dans cas présent) et le changement de statut, en particulier celui du passage à la retraite, ouvrent un nouveau droit d’option pour s’assurer en France ou en Suisse.
Attention toutefois et ceci est important : la possibilité de rester assuré en Suisse n’existe que si l’assuré perçoit une rente de la Suisse exclusivement. Une prestation aussi minime soit-elle du pays de résidence entraîne l’obligation de s’assurer dans ledit pays, soit à la Sécurité sociale française.
Si la possibilité d’opter pour l’assurance-maladie suisse est acquise, il faut encore voir si sa caisse-maladie pratique l’assurance dans tous les Etats membres de l’UE ou de l’AELE. On peut trouver la liste y relative sur le site du service l’assurance-maladie Genève à la rubrique «Accords bilatéraux». Voilà pour l’assurancemaladie sociale.
Concernant éventuellement les assurances complémentaires, il faut se renseigner auprès de son assureurmaladie pour savoir s’il offre ce genre de produits à l’étranger. Le cas échéant, un assuré peut perdre ses assurances complémentaires.

Tarif TARMED ou Tarif Sécurité sociale ? Pour quelles prestations la Sécurité sociale française rembourse- t-elle sur une base TARMED ou sur une base Sécurité sociale ?
Il est vrai que l’enjeu de l’accès aux soins en Suisse des frontaliers et de leurs ayants-droit et des rentiers au bénéfice d’une rente suisse exclusivement est la base des remboursements de soins, TARMed ou Sécurité sociale.
Du côté des fournisseurs de prestations suisses, quel que soit le cas de figure (soins urgents, soins nécessaires programmés, certains soins initiés avant l’échéance du contrat privé, etc.), ces derniers doivent établir leurs factures selon le tarif applicable dans le pays de soins, c’est-à-dire la Suisse. C’est la Sécurité sociale qui, selon la catégorie de soins, effectue un remboursement sur base du TARMed ou de la Sécurité sociale.

Prise en charge des soins ayant débuté en Suisse avant l’échéance du contrat privéJe suis confrontée à une jeune patiente en psychothérapie qui est en plein traitement qui va s’interrompre fin avril alors que son médecin traitant a soutenu par un rapport l’importance de la poursuite, ceci d’autant qu’on manque de psychothérapeute d’orientation analytique en France voisine. La réponse de la Sécurité sociale est négative et même si ma patiente est prête à participer financièrement, ce n’est juste pas jouable avec son salaire. Ma patiente a tenté toutes sortes de démarches auprès d’assurances privées mais sans succès. Cela crée vraiment des situations assez dramatiques et sans solutions il faudra que nous travaillions à 30% du tarif suisse, et encore, pour éviter des catastrophes.
Cette situation pose le problème de la prise en charge des soins initiés, c’est-à-dire de la prise en charge par la Sécurité sociale française des soins débutés en Suisse et pris en charge jusqu’à présent par une assurance privée. En l’état actuel de la législation, il faut distinguer deux cas en particulier: les soins lourds en rapport avec une affection de longue durée et les soins lourds sans rapport avec une affection de longue durée. La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a établi une liste des affections de longue durée comme le diabète ou le cancer. S’il s’agit d’une de ces maladies, le médecin traitant doit prendre contact avec le médecin-conseil de la CPAM qui donnera en principe son accord pour que les soins puissent être poursuivis en Suisse pour une période convenue en fonction de la pathologie. La prise en charge se fera sur la base des tarifs suisses.
Quant aux soins qui n’ont pas de rapport avec une affection de longue durée, c’est le médecin-conseil qui jugera de la pertinence de poursuivre les soins en Suisse.
Enfin, pour les soins initiés non lourds, ils pourront être pris en charge pour les frontaliers mais sur la base des tarifs français. C’est un des points obtenus lors des négociations qui garantit au frontalier une prise en charge partielle des coûts pour des soins qui pourraient être réalisés en France.
Il est clair que les règles posées par la législation en l’état actuel des choses risquent de poser des problèmes, en particulier pour les psychothérapies et peut-être certaines maladies chroniques. Le patient devra participer aux frais non couverts.
A ce jour, j’avoue ne pas voir de solutions si ce n’est une évolution de la législation compte tenu des négociations encore en cours.

Convention France (CPAM) – Suisse (médecin traitant) : Un frontalier peut-il choisir son médecin traitant en Suisse ? Existe-t-il une convention générale ou une convention type que le médecin suisse pourrait avec la Sécu ?
La signature de l’Accord organisant les rapports entre les médecins établis dans un autre Etat membre de l’UE/EEE/Suisse/Monaco et l’assurance maladie française (régime général) se fait de cas en cas lorsqu’un patient/assuré fait le choix de son médecin traitant en Suisse. On ne peut signer ledit accord de façon générale. Il faut encore savoir que, dans une telle situation et selon les renseignements que j’ai obtenus de la Sécurité sociale française en l’état actuel de la législation (qui peut évoluer), le médecin traitant suisse choisi établit sa facture selon le TARMED alors que le patient est remboursé sur une base Sécurité sociale (hormis les cas d’urgence et les cas de soins nécessaires programmés en Suisse). En fait, en signant un tel accord, le médecin traitant suisse s’engage à suivre le dispositif du parcours de soins coordonnés mis en place par l’assurance-maladie française.
Jacqueline Deck, juriste

Le sort des ayants-droit dans la réforme de l’assurance-maladie des transfrontaliers

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Le régime général de l’assurance-maladie française reconnaît la qualité d’ayants-droit. Un ayant-droit est une personne qui tient son droit à l’assurance-maladie/maternité du fait de ses liens avec un assuré. Ce statut permet, sous certaines conditions, d’avoir une protection sociale et de bénéficier à ce titre du remboursement des soins en cas de maladie et de maternité.

Que se passe-t-il si l’assuré est un travailleur frontalier ?
Notion d’ayant-droit
De façon générale, on peut dire que, pour avoir le statut d’ayant-droit, il faut être membre de la famille d’un assuré social, partager sa vie ou être à sa charge.
Peuvent en particulier être reconnus comme ayants droit, sur demande de rattachement :
• le conjoint de l’assuré social, s’il n’exerce pas d’activité ou s’il ne bénéficie pas lui-même d’un régime obligatoire de sécurité sociale à un autre titre;
• le concubin vivant maritalement avec l’assuré social et qui est à sa charge totale effective et permanente;
• le partenaire lié à un assuré social par un PACS;
• les enfants qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptés ou recueillis et qui sont à charge de l’assuré social (ou de son conjoint, concubin ou partenaire PACS) et ce, jusqu’à l’âge de 16
ans ou 20 ans en cas d e poursuite d’études ou d’impossibilité de travailler par suite d’infirmité ou de maladie chronique;
• les ascendants descendants collatéraux et alliés jusqu’au 3e degré sous certaines conditions ou
• le cohabitant à charge.

Prise en charge des soins en Suisse
Les soins nécessaires durant un séjour temporaire en Suisse
Comme pour tout ressortissant de l’Union européenne, ces soins sont pris en charge par l’Etat d’origine selon la législation locale (LAMal) et aux mêmes conditions (franchise et participation aux frais) sur présentation de la Carte européenne d’assurance-maladie (CEAM). A noter que la CEAM est individuelle et nominative. Les factures sont établies sur la base des tarifs suisses.

Les soins nécessaires programmés en Suisse
La situation est la même que pour l’assuré frontalier : il faut l’accord du médecin-conseil de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) pour que le remboursement s’effectue au tarif du lieu de prestation.

Les soins initiés avant l’échéance du contrat privé
Actuellement il semblerait que des négociations avec le ministère français soient en cours pour la prise en charge de tels soins débutés en Suisse et pris en charge par l’assurance privée.

Les soins à venir
Les ayants-droit n’ont pas droit au remboursement des soins ambulatoires non urgents effectués en Suisse.

Pour conclure, il est important de souligner que les règles établies tant pour le frontalier actif que pour ses ayants-droit sont susceptibles d’évoluer sur certains points. En cas de doute, il faut se renseigner auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie de son département (no national 3646 ou www.ameli.fr).
Jacqueline Deck, juriste

Assurés de base / quotas d’hospitalisation dans les cliniques privées

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Genève Cliniques lance le site internet www.clic-santé.ch pour clarifier l’accès limité aux cliniques pour les patients bénéficiant d’une simple assurance de base.

Lire le courrier adressé par Genève Cliniques aux médecins …
Affiche de la campagne d’information

L’assurance-maladie des travailleurs frontaliers : la fin d’une dérogation temporaire

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De nombreux médecins nous questionnant sur l’introduction de la nouvelle réglementation relative à l’assurance-maladie des frontaliers, Mme Jacqueline Deck fait ci-dessous le point de la situation. Nous y reviendrons dans les prochaines Lettres en fonction des problèmes pratiques, d’intérêt général, auxquels les médecins et leurs patients frontaliers seront confrontés. (réd.)

Depuis le 1er juin 2014, les travailleurs frontaliers résidant en France ne peuvent plus choisir une assurance-maladie privée en lieu et place des régimes légaux suisses ou français. Pour certains, ce changement est la fin d’une solution sur mesure, pour d’autres, la fin d’un privilège.

Situation prévalant avant le 1er juin 2014

Un des grands principes du droit communautaire consacre l’affiliation au lieu de travail pour les personnes exerçant une activité lucrative en Suisse et résidant dans un pays de l’Union européenne. Toutefois, la Suisse et quelques Etats, dont la France, ont prévu dans le cadre de l’Accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’Union européenne (ALCP) une exception en matière d’assurance-maladie: le travailleur frontalier actif en Suisse et résidant en France peut choisir entre le régime suisse et le régime français. C’est ce qu’on appelle le droit d’option.

Ce droit d’option est définitif et irrévocable, sauf changement de situation générant un nouveau droit d’option. Constitue en particulier un changement de situation le passage du statut de travailleur à celui de retraité bénéficiaire d’une rente suisse exclusivement. Ce droit d’option est maintenu pour les nouveaux travailleurs frontaliers et rien ne change pour les frontaliers assurés LAMal.

Une alternative s’offrait encore pour les personnes ayant choisi de s’assurer en France: elles pouvaient s’affilier soit à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) dans le cadre du régime général de Sécurité sociale, soit auprès d’une assurance privée. C’est cette dérogation dans le droit d’option qui a été supprimée par la France au 1er juin 2014 ou à l’échéance du contrat d’assurance privée, mais au 1er juin 2015 au plus tard. Ainsi, tous les travailleurs frontaliers ayant souscrit une assurance-maladie privée en France (environ 90% d’entre eux) «basculent» à la Sécurité sociale, ce qui implique une nouvelle prise en charge de leurs soins.

L’enjeu de l’accès aux soins en Suisse

Il convient de rappeler que toute prise en charge des frais de soins par la France, y compris ceux effectués en Suisse, nécessite que les pathologies soient prévues par la législation française.

Les négociations entre le ministère de la santé, la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) et les différentes associations de représentants des frontaliers ont abouti à un accord qui fige les règles de remboursement des soins pour les frontaliers. Plusieurs catégories ont ainsi été définies, avec à chaque fois, une prise en charge spécifique.

Les soins nécessaires durant un séjour temporaire en Suisse

Il s’agit de soins en marge du travail du travailleur frontalier, c’est-à-dire pendant les jours d’activité professionnelle en Suisse. Ce sont des soins inopinés ou urgents dits «nécessaires » du point de vue médical. Ils sont remboursés sur la base du tarif du lieu de soins, soit sur une base LAMal et ce, en principe, sur présentation de la carte européenne d’assurance- maladie (CEAM). Il s’agit d’une règle de droit communautaire selon laquelle toute personne assurée sociale dans son Etat d’origine peut bénéficier, dans un Etat membre de l’UE, EEE ou en Suisse, de soins médicalement nécessaires qui lui permettent de terminer son séjour temporaire.

Les soins nécessaires programmés en Suisse

Les soins programmés sont ceux nécessitant une hospitalisation d’au moins une nuit ou le recours à des infrastructures ou équipements hautement spécialisés et coûteux. Dans ce cas, le patient doit obtenir une autorisation préalable de la CPAM et, en cas d’accord, le remboursement s’effectue au tarif du lieu de prestation.

Les soins initiés avant l’échéance du contrat privé

Qu’il s’agisse de soins lourds en rapport avec une affection de longue durée ou de soins lourds sans rapport avec une affection de longue durée, il faut l’accord du médecin-conseil de la CPAM pour que les soins puisent être poursuivis en Suisse sur la base des tarifs suisses. Dans le premier cas, en fonction de la pathologie, une durée de prise en charge est convenue entre le médecin traitant et le médecinconseil. Au-delà de celle-ci, le patient doit être suivi en France. Cette appréciation se fait au cas par cas. Dans le second, c’est le médecin-conseil qui juge de la pertinence de poursuivre les soins en Suisse.
En dehors de ces situations, les frontaliers peuvent bénéficier d’un remboursement des soins non urgents en Suisse et sans autorisation préalable de la CPAM mais sur la base des tarifs français.

Choix du médecin traitant

Les frontaliers ont la possibilité de choisir un médecin traitant en Suisse. Celui-ci doit alors signer une convention avec la CPAM pour respecter le cadre du parcours de soins. Sauf s’il s’agit de soins programmés ou médicalement nécessaires en Suisse, le médecin traitant en Suisse ne peut se faire rembourser que sur la base des tarifs fixés par la législation française.
Sous réserve du dispositif tenant compte des spécificités de la situation transfrontalière et de la possibilité de souscrire une assurance complémentaire privée, force est de constater que les frontaliers concernés pourront se faire soigner en Suisse… mais à leurs frais selon les cas.
Jacqueline Deck, juriste

La dernière chance des assureurs (Edito de La lettre de l’AMG d’octobre 2014)

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Un NON largement alémanique
Les Suisses n’ont pas voulu à 61.9% de la création d’une caisse publique d’assurance-maladie. Le NON alémanique a été massif. La lecture des résultats a montré un gradient de 15 à 20 points dans certains cantons entre les zones francophones ou germanophones, comme dans les cantons de Fribourg et du Valais. Le Röstigraben a encore frappé et montré les différences d’approches des solutions envisagées aux problèmes dans le domaine de l’assurance de base. Plus on va vers l’est, plus le vote négatif est important, avec Appenzell Rhodes-Intérieures à 81.7%. Effet de culture, de vision de l’Etat, de primes nettement plus basses, d’impact politique, les explications sont nombreuses. Malgré ce rejet, la caisse publique a progressé partout de 10 points par rapport au vote précédent de 2007.

L’AMG avec les Genevois
Après les votations de 2008 sur la mainmise des caisses-maladie et de 2012 sur la loi dite Managed Care, voici à nouveau l’AMG en harmonie avec le vote genevois : le résultat du 28 septembre sur la caisse publique, acceptée à 57.39%, montre que la ligne politique de l’AMG dans le domaine de la santé correspond à celle voulue par les Genevois. Malgré les discours effrayants des opposants et les énormes moyens financiers mis à leur disposition par les assureurs, les citoyens ici ne se sont pas laissés impressionnés: même pas peur de la caisse publique, les Genevois, ni les Jurassiens, ni les Neuchâtelois, ni les Vaudois !

Vers la fin de l’obligation de contracter ?
Ce qui nous préoccupe aujourd’hui, c’est la motion Stahl, du parlementaire UDC zurichois Jürg Stahl, dont l’adresse parlementaire est celle du Groupe Mutuel ! Le Conseil national l’a acceptée début septembre, en pleine campagne sur la caisse publique, par 128 voix contre 58. La fin de l’obligation de contracter est amorcée : la motion Stahl propose de laisser les assureurs choisir les médecins dont ils rembourseraient les prestations s’il y a dans une région plus de médecins que nécessaire pour couvrir les besoins de la population selon des critères qui seraient à définir par le Conseil fédéral par spécialité. Ceci, seulement deux ans après le plébiscite par le souverain du libre choix du médecin ! Si le Conseil des Etats accepte également cette motion, les médecins lanceront un nouveau référendum contre la loi qui en découlerait : nous défendrons le libre choix du médecin pour tous dans l’assurance de base. C’est au patient de choisir son médecin, pas à l’assureur !

Des conseillers nationaux genevois contre le libre choix du médecin
La motion Stahl a été acceptée par 128 parlementaires dont pour Genève: Mme et MM. Amaudruz, Barazzone, Golay, Hiltpold, Lüscher et Nidegger. Comment des parlementaires peuvent-ils à ce point ne pas être en phase dans le domaine de la santé avec les citoyens genevois? En juin 2008 (89% des votants genevois) et en juin 2012 (86%), les Genevois ont été clairs dans leur vote en refusant la fin du libre choix de son médecin par le patient. Après ces résultats si nets, ces parlementaires n’ont visiblement toujours pas pris la mesure de la volonté affirmée des Genevois dans le domaine de la santé, qui leur importe prioritairement.

La triste fin de M. Pierre-Marcel Revaz
Badaboum, la danse est terminée. M. Revaz et l’ensemble du Conseil de direction du Groupe Mutuel ont démissionné au lendemain du vote sur la caisse publique. Coïncidence, calcul, étrange timing que celui de ce départ ! La FINMA, l’autorité fédérale de surveillance des marchés financiers, enquête sur les comptes du Groupe Mutuel et les résultats seront sans aucun doute à la hauteur de ce qui a été dénoncé pendant ces derniers mois. Notre initiative genevoise sur la transparence de l’assurance-maladie est à l’évidence plus que jamais d’actualité : soutenue par le Conseil fédéral, la séparation entre l’assurance de base et les assurances complémentaires doit devenir réalité : la LAMal obligatoire d’un côté et le privé de l’autre la solidarité et le business séparés. Mais laissons la FINMA apporter ses conclusions et espérons que toute la lumière soit faite !

Et demain, la caisse unique ?
Les Suisses ont souhaité garder le système actuel de l’assurance-maladie, soit ! Les Chambres fédérales ont adopté le 26 septembre la loi sur la surveillance des caisses-maladie, l’un des effets positifs de l’initiative de la caisse publique, assurément ! Si c’est un progrès pour le contrôle de chaque caisse, les Chambres ont toutefois décidé d’y faire échapper leurs holdings. De nouveaux scandales risquent donc de faire renaître la caisse publique ! C’est donc la dernière chance des assureurs. Mais peut-être qu’une caisse unique pourrait-elle se réaliser plus vite que prévu, si les assurés, écrasés par le poids de leurs primes, décidaient bientôt de se précipiter massivement vers l’assureur le moins cher…
Michel Matter