Quel signal pour la FMH ? (éditorial de La lettre de l’AMG de septembre 2011)

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Une votation générale est un évènement exceptionnel pour la FMH. La dernière remonte à 2002 et elle portait sur Tarmed, accepté par 63% des voix. On se souvient encore de quelques arguments en faveur du OUI: un tarif transparent, une meilleure rémunération des prestations intellectuelles, une adaptation régulière et facile. Et surtout l’avantage pour les médecins de rester des partenaires crédibles, engagés dans les négociations, plutôt que subissant un tarif imposé. On parlait alors d’une valeur de point initiale à 1.00 CHF pour les médecins, valeur atteinte à ce jour dans aucun canton. En neuf ans, l’indice suisse des salaires a pourtant progressé de 13,6%…

Les acteurs ont changé, mais l’épisode qui se joue maintenant à propos du Managed Care à tout du remake de ce mauvais film. Votre Conseil et vos délégués à la Chambre médicale ont adopté une position très critique: le Managed Care a une place, mais il n’est pas acceptable de l’imposer en pénalisant lourdement les assurés rétifs ni d’en profiter pour imposer aux médecins de nouvelles restrictions. Vous avez pu, à Genève, exprimer votre avis à plusieurs reprises. L’été dernier, notre sondage, auquel vous êtes 721 à avoir participé, a montré 16% d’avis favorables au Managed Care, 56% d’avis défavorables, et 28% d’indécis1. Nous en avons tiré les conclusions en regrettant que la FMH ne procède pas, elle aussi, à une consultation de l’ensemble des membres.

Les statuts de la FMH ne nous permettent de demander une votation générale que sur une décision de la Chambre médicale. C’est la proposition déposée par H. Chaudhry, délégué de l’ASMAC2, qui nous en a donné l’occasion le 26 mai. Il s’agissait de prendre «une décision de principe selon laquelle la FMH s’oppose fermement à la suppression du libre choix du médecin telle que le Parlement la prévoit avec la quote-part différenciée, à la coresponsabilité budgétaire obligatoire, à la liberté de contracter et à la détérioration du secret médical.» La proposition ajoutait que «la FMH s’engage de manière active et incontestable en faveur de cet objectif, ce qui implique également le soutien d’un éventuel référendum contre le projet de Managed Care tel qu’il est conçu.»

Cette proposition acceptée par 71 contre 62 voix, la Chambre a également décidé à une forte majorité de la soumettre à une votation générale. Après la pause de midi, le président est toutefois revenu sur cette décision qu’il a décrite comme extrêmement problématique. De l’avis de plusieurs délégués, la FMH se privait ainsi de tout moyen d’intervenir comme représentant crédible des médecins. Un nouveau vote demandé a finalement abouti au refus de cette proposition. Les sociétés de Genève, Schaffhouse, Bâle-Ville, Bâle-Campagne, d’ophtalmologie, de dermatologie et d’ORL ont alors demandé qu’elle fasse l’objet d’une votation générale. La Chambre a cependant validé la proposition suivante: «L’indépendance des cabinets médicaux et des réseaux de médecins est une exigence contraignante pour l’acceptation du projet de Managed Care.»3

Lorsque vous lirez cette Lettre de l’AMG, la votation sera terminée et vous aurez peut-être le sentiment désagréable d’avoir voté dans la confusion, sans avoir bien compris les raisons et les enjeux de cette consultation. Vous êtes nombreux à ne pas vouloir d’une monoculture du Managed Care et il faut le dire. La question n’était donc pas de voter pour ou contre le Managed Care en tant que tel, mais de défendre la diversité et la liberté de la médecine. Voilà pourquoi nous avons recommandé le OUI qui doit être un signal fort de la volonté des médecins. Tandis que les arguments en faveur du NON en ont fait un vote de confiance sur la politique de la FMH.

La question est mal posée et la réponse sera peu satisfaisante. Soit les organes de la FMH sortiront renforcés par un NON, mais ils auront manqué l’occasion d’apaiser les tensions qui minent sa base, soit ils se verront désavoués par un OUI et ne sauront utiliser son impact pour renforcer la position de la FMH. C’est dommage, car je reste convaincu que la FMH fait un travail de qualité, souvent peu apparent. Elle doit cependant convaincre le monde politique que les médecins n’acceptent plus d’être manipulés comme de gentils naïfs.
Pierre-Alain Schneider

1 Bulletin des médecins suisses 2010;91: 46
2 Association suisse des médecins assistants et chefs de clinique qui dispose de 20% des sièges à la Chambre médicale
3 Voir le procès-verbal dans le Bulletin des médecins suisses 2011;92: 28/29

Réseaux de soins intégrés: position de l’AMG

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En prévision de la discussion parlementaire d’une révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal)

Le Conseil de l’AMG a adopté à l’unanimité, le 14 février, une prise de position (ci-jointe dans sa version développée) dont les éléments essentiels sont repris ci-dessous.

Préambule

L’organisation des soins en réseaux intégrés n’est pas nouvelle. Les économies réalisées reposent principalement sur une sélection des risques. Nous ne croyons pas qu’un gain important soit réalisable en généralisant la prise en charge en réseaux. L’objectif principal étant la réduction des coûts, le risque est important que les règles imposées induisent un rationnement des soins ou une baisse de qualité contraires à l’éthique médicale.

Par conséquent, un recours accru aux soins en réseaux n’est pas opportun. Il ne serait acceptable qu’aux conditions définies ci-après.

1. Compensation des risques

  • Une compensation affinée des risques doit impérativement être mise en place en même temps que les incitatifs en faveur des réseaux de soins intégrés.
  • L’économie réalisée par le réseau ne doit reposer que sur une gestion efficiente des soins et non sur une sélection des risques.

2. Incitatifs

  • Les incitatifs en faveur des soins intégrés doivent être identiques pour tous les réseaux et proportionnels aux économies effectivement réalisées.
  • La solidarité entre assurés selon les différents modèles doit être préservée et nul ne peut être discriminé du fait de sa non-adhésion.

3. Gestion des réseaux

  • Le pilotage doit être confié à des médecins actifs dans le réseau. Ceux-ci font preuve d’indépendance. Ils tiennent compte en premier lieu de la qualité des soins et des connaissances scientifiques.
  • Le rôle du médecin-conseil de l’assureur est délégué aux médecins gestionnaires du réseau.

4. Coresponsabilité budgétaire

  • Pour tous les réseaux, la coresponsabilité budgétaire est facultative. Elle n’est pas une condition à la reconnaissance d’un réseau de soins intégrés. Le bénéfice est à disposition du réseau et de ses prestataires.
  • Une responsabilité budgétaire de type budget global est exclue.

5. Contrats

  • Le réseau conclut des contrats de soins intégrés avec les assureurs-maladie d’une part, et avec les médecins d’autre part. Les contrats directs entre assureurs et médecins sont exclus.
  • Les assureurs-maladie sont tenus de contracter avec tous les réseaux de soins intégrés qui remplissent les critères de qualité.
  • Les médecins contractant avec un réseau peuvent traiter tous les patients affiliés au réseau.

6. Rémunération des prestataires

  • Les prestataires du réseau exerçant à titre indépendant sont rémunérés au temps ou à l’acte, à des conditions qui sont au moins égales au tarif des soins ambulatoires hors réseaux.

7. Transparence des résultats

  • Les résultats et statistiques du réseau sont accessibles à tous les médecins qui en sont membres.

8. Formation continue

  • Le réseau assume une responsabilité dans la formation médicale continue de ses membres. Il finance lui-même la formation qu’il impose à ses membres dans le but d’optimiser les pratiques au sein du réseau. Il s’engage en faveur d’une qualification élevée de ses membres.

9. Liberté d’adhésion du médecin

  • Un médecin peut adhérer à un ou plusieurs réseaux.
  • Le médecin non membre du réseau auquel des patients sont référés n’est pas soumis aux règles du réseau.

10. Liberté d’adhésion de l’assuré

  • A la fin de chaque année, les assurés sont libres de contracter une assurance « soins intégrés » quel que soit leur état de santé, ou d’en sortir sans pénalité.

11. Liberté de choix du médecin

  • Le patient peut choisir librement son médecin de confiance parmi les membres du réseau. Le réseau doit proposer un choix suffisant de médecins.
  • L’accès direct aux gynécologues, ophtalmologues, pédiatres et psychiatres est garanti. En cas d’urgence, l’accès au médecin ou au service d’urgence le plus proche est également libre.

12. Ethique médicale et qualité des soins

  • Les réseaux respectent l’éthique médicale et les recommandations scientifiquement établies. Ils n’appliquent aucun rationnement des soins ni discrimination de certaines catégories de patients.

Planète Santé No 7

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Planète Santé No 7: téléchargez la revueLe dernier numéro de la revue éditée par Médecine et Hygiène avec le soutien des associations de médecins est paru.

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Vive inquiétude des médecins genevois face à une généralisation des réseaux de soins intégrés

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Projet de révision partielle de la LAMal: un communiqué de presse de l’AMG

Réunis lundi soir en assemblée générale extraordinaire, les 376 médecins genevois présents ont exprimé leurs craintes de voir les réseaux de soins pratiquement imposés en Suisse par la révision de la loi sur l’assurance-maladie qui sera prochainement adoptée par le Parlement. Avec la FMH, ils ont soutenu le développement des soins intégrés lorsqu’ils permettent d’améliorer les soins en optimisant la prise en charge de certains malades. Les réseaux répondent également à une demande des jeunes médecins qui souhaitent travailler en groupe et alléger leurs tâches administratives. Ils ne constituent toutefois pas une solution magique à la progression des coûts des soins.

Les débats parlementaires montrent cependant que l’objectif n’est plus seulement la qualité des soins et un meilleur suivi des patients, mais l’utilisation des soins intégrés comme un nouvel outil de contrôle des coûts. Les incitatifs prévus seront en fait des pénalités pour ceux qui n’adhéreront pas à une assurance réseau et le libre choix du médecin deviendra payant. De nombreux assurés n’auront pas le choix et, contre leur volonté, devront restreindre leur accès aux soins sans toujours bien réaliser les limitations auxquelles ils seront exposés. Et cela pour des économies d’autant plus faibles que le nombre de patients soignés en réseaux sera élevé.

Avant l’été, les médecins romands et tessinois ont adressé un courrier aux parlementaires fédéraux pour les rendre attentifs à ce risque de dérive. Ils estiment que les assurés qui ont choisi un modèle de soins restrictif doivent avoir le choix de se faire soigner dans différents réseaux et ne pas être limités au seul choix de leur assureur. Il est également important qu’ils conservent le choix de leur médecin dans le réseau. Enfin, les conventions tarifaires conclues entre assureurs et réseaux ne doivent en aucun cas inciter à une baisse de la qualité des soins, notamment lorsque la responsabilité budgétaire y est partagée. Sous couvert d’optimisation, les réseaux ne doivent pas conduire à un rationnement caché.

Le coût des soins est une préoccupation constante, mais aucune analyse solide ne permet d’espérer une stabilisation prochaine. Les efforts d’optimisation du système de santé doivent être poursuivis, mais ne peuvent suffire à eux seuls. Nous n’échapperons pas à une remise en question fondamentale du financement de l’assurance-maladie. Le Parlement doit en prendre conscience.

En conclusion, les médecins genevois soutiendront le référendum si la révision de la LAMal constitue une menace pour la qualité des soins et conduit à des inégalités croissantes dans l’accès aux soins.

Enquête sur les soins intégrés (managed care)

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Bien que cette enquête par questionnaire électronique ait été envoyée aux membres de l’AMG en août 2010 avec un rappel à la rentrée, le taux de participation de 44% est très réjouissant (721 réponses reçues sur 1636 messages envoyés par courriel). Voici les réponses le plus souvent données. Elles confirment les positions prises par votre Conseil.

Tout d’abord, le nombre de médecins qui se disent affiliés à un réseau est faible et la part de leur activité réalisée dans le cadre du réseau est modeste. La plupart n’assument pas de responsabilité budgétaire.

Les médecins qui se déclarent sans hésitation favorables au managed care sont peu nombreux, soit 16% des réponses reçues.

Vous êtes absolument attachés à la liberté thérapeutique (92%), au libre choix du médecin (96%) et vous êtes des inconditionnels de la médecine libérale (91%). Vous considérez que le managed care doit pouvoir être choisi librement par l’assuré, sans pression, et que le bénéfice éventuel doit lui revenir. Les incitatifs économiques ne doivent pas obliger les patients à renoncer au libre choix du médecin.

Les principaux résultats chiffrés sont publiés dans dans le dernier numéro de La Lettre de l’AMG, et les résultats complets sont disponibles ici.