Réforme des tarifs médicaux «Il n’y a qu’un seul gagnant : l’assureur» (édito de La lettre de l’AMG de juillet-août 2017)

Dans la réforme des tarifs médicaux que souhaite imposer le Conseiller fédéral Alain Berset au 1er janvier 2018, «il n’y a qu’un seul gagnant, c’est l’assureur», a martelé Jean-Paul Derouette, président de l’Association suisse des assurés lors de la conférence de presse organisée le 20 juin par l’Association des médecins de Genève (AMG). En baissant le tarif de certains actes médicaux, ceux-ci ne pourraient plus être effectués en ambulatoire, les médecins devant dans de nombreux cas travailler à perte, ce qui est économiquement impossible, les charges d’un cabinet médical (personnel, loyer, infrastructures, matériel, etc.) ne baissant pas. Les patients seront redirigés vers les hôpitaux, qui ont l’obligation de soigner tout le monde, à n’importe quel prix. Les Hôpitaux universitaires de Genève ont d’ailleurs déjà annoncé une perte de vingt à trente millions de francs l’année prochaine, étant eux aussi touchés par cette révision tarifaire qui concerne les actes de tous les médecins, qu’ils soient installés en cabinet ou qu’ils travaillent à l’hôpital. Le résultat en sera un affaiblissement de la médecine ambulatoire, entraînant plus d’hospitalisations, un retour moins rapide à la maison pour les patients, une perte de proximité avec leurs proches.

Les assureurs ont fixé certains minutages d’intervention», explique Michel Matter, président de l’AMG. «Ce sont par exemple eux qui ont fixé les minutes que doit durer une coloscopie. » Cette intervention dure plus longtemps que prévu ? «Les médecins ne vont pas s’arrêter de travailler au milieu d’une intervention. Ils vont continuer, sans être payés.» Les mesures préconisées ne concernent pas seulement les actes chirurgicaux. Ils concernent aussi le temps maximum qu’un médecin peut passer à s’occuper d’un patient, que ce soit pour le recevoir en consultation ou pour organiser une prise en charge avec d’autres corps de métier (soins à domicile, par exemple).

Les assureurs ont proposé de ne rembourser que vingt minutes tous les… trois mois! Les cas qui nécessitent une prise en charge transverse, qui sont le quotidien des médecins de premier recours, ne pourront donc plus être traités de manière adéquate. «Enlever du temps, en médecine, c’est une aberration totale», s’insurge Didier Châtelain, président de Médecins de Famille Genève (MFGe). Les patients et les traitements sont pluriels, rappelle Michel Matter. Vouloir uniformiser les patients est impensable. «Moins de trente minutes pour une consultation prénatale au cours de laquelle on doit expliquer à une patiente qu’elle va devoir subir un avortement thérapeutique, ce n’est pas assez», explique Alain Lironi, chirurgien pédiatrique, rejoint en cela par France Laurencet, oncologue, qui affronte tous les jours des cas lourds à gérer, qui demandent beaucoup d’explications et qu’on ne peut en aucun cas traiter dans la précipitation.

Pourquoi cette proposition ? Elle ferait économiser 700 millions de francs sur les 70 milliards que coûte la médecine en Suisse, soit 1% des coûts totaux. L’impact sur les primes maladie serait probablement nul. Alors pourquoi fâcher tout un secteur économique et risquer de faire baisser drastiquement la qualité des soins aux patients ? C’est à cause de la répartition de la prise en charge des coûts médicaux. Les coûts d’une prise en charge ambulatoire sont complètement à charge des assurances maladie, alors que dans le cas d’une hospitalisation, 55% des coûts sont supportés par l’Etat, les assureurs maladie ne devant en payer que 45%. «Mathématiquement, je ne comprends pas comment la proposition de M. Berset fera baisser les coûts globaux», s’interroge Jean-Paul Derouette. Une chose est sûre, c’est que les assurances maladie verront baisser leurs charges avec un report de l’ambulatoire vers les soins hospitaliers, puisqu’ils ne doivent pas payer l’entier de la facture. «L’assuré paiera à double», explique encore Jean-Paul Derouette. Une fois en payant ses primes et une deuxième en tant que contribuable, ses impôts étant utilisés pour la prise en charge des soins hospitaliers par l’Etat.

La solution réside probablement dans le dépôt d’un projet tarifaire concerté, nommé Tarco, proposé par la Fédération des médecins suisses (FMH). Il devrait permettre une discussion apaisée autour de la question des tarifs médicaux, les médecins ne remettant pas en doute le fait de revoir le système tarifaire Tarmed actuellement en place, qui est devenu obsolète au fil du temps. Problème: il ne sera pas présenté avant le printemps 2018, alors que la modification par voie d’ordonnance du Conseil fédéral entrera en vigueur au 1er janvier de cette année-là.
Mme Véronique Kämpfen, Rédactrice en chef du Journal des Entreprises Romandes
Article paru dans le Journal des Entreprises Romandes du 23 juin 2017

De qui se moquent les assureurs ?

Article du Dr Alain Lironi, au nom du Bureau de l’Association des médecins du canton de Genève, paru dans le journal Le Temps du 30 juin 2017

Les assureurs et le pouvoir politique 

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La 2ème intervention tarifaire impose la déshumanisation de la médecine (édito de La lettre de l’AMG de juin 2017)

Le patient sacrifié
Chaque jour, l’intelligence artificielle progresse dans tous les domaines de la médecine. Il n’y a pas un mois sans que ne soit annoncé un colloque sur le rôle futur du médecin. Notre profession est basée sur la notion de confiance. L’élément humain est au coeur de notre pratique quotidienne. C’est cette richesse qui doit rester l’axe central de notre métier. Jamais un si grand nombre d’étudiants ne s’est inscrit en 1ère année de médecine. L’intérêt, à la fois pour l’humain et également pour les technologies, est immense. Le dialogue, l’écoute et les échanges avec le patient créent la confiance, qui est l’essence de tout rapport thérapeutique. L’obsession actuelle du minutage se traduit par l’impossibilité de cumuler des positions tarifaires relatives à la prise en charge des patients complexes et fortement atteints dans leur santé. Cela concerne tant les médecins de premier recours que les spécialistes. En effet, la dérive du Conseil fédéral avec la 2e intervention tarifaire mise en consultation le 22 mars 2017 impose une limitation cruelle et inadmissible du temps passé avec le malade (position Tarmed 00.0020 + Consultation, par période de 5 minutes est limitée à 2 fois au maximum). Le patient est le grand oublié du Conseiller fédéral, M. Alain Berset, et de ses services. Etre malade n’est pas un choix. Chaque patient est différent et le temps d’examen ne peut pas être standardisé. Cette nouvelle réforme tarifaire est particulièrement injuste pour les malades les plus graves, à savoir ceux qui nécessitent le plus de temps et d’écoute. La déshumanisation de la médecine est en route! La faute à une réforme tarifaire imposée par l’administration fédérale et non à un robot intelligent.

La médecine n’est pas un commerce
Nous l’avons souvent écrit et répété : la médecine n’est pas un commerce. L’humain ne peut être ramené à des chiffres. Les assureurs ont sans cesse recherché le bon risque dans un souci purement mercantile. Le Conseil fédéral et l’OFSP, tombant dans le piège du minutage strict, offrent aux assureurs-maladie une partie de leur rêve de mainmise sur le système de la santé. Nous avons récemment dénoncé le fait que les assureurs ont déterminé seuls le minutage notamment celui de la coloscopie, du Holter ou encore de l’opération de la cataracte. Désormais, les assureurs ont la maîtrise du temps que les médecins peuvent accorder à leurs patients, sans tenir compte de la situation de chaque cas particulier. Les assureurs s’attaquent maintenant à l’obligation de contracter, à savoir s’ils acceptent ou non de rembourser un médecin. En effet, le parlement discute, à nouveau, de la fin de l’obligation de contracter. La boucle sera bouclée : la mainmise des assureurs sur la santé avec l’aide criarde de certains politiciens sera une dure réalité. Les chiffres auront remporté la bataille face à l’humain. La déshumanisation de la médecine n’est plus un mauvais présage, mais devient hélas la réalité !

Le sens de l’histoire : la médecine ambulatoire
Ce qui est important, c’est la famille, les proches et les amis. Toutes ces personnes qui sont présentes quand on en a besoin. Chacun souhaite recouvrer la santé le plus rapidement possible. Les progrès de la médecine sont allés dans ce sens. L’avènement de la médecine et de la chirurgie ambulatoires ont permis à nos concitoyens de récupérer beaucoup plus vite leur état de santé. Le sens de l’histoire est écrit. Le patient opéré rentre souvent le jour-même après une intervention entouré de ses proches soutenu au besoin par une aide extérieure. Le projet de révision du Conseiller fédéral, M. Alain Berset, pousse à revenir à plus d’hospitalisation en sacrifiant tout un pan de la chirurgie ambulatoire. Ce retour en arrière est un non-sens politique et économique. Les patients hospitalisés ne pourront pas reprendre le travail le lendemain, mais une semaine plus tard. Ces coûts induits par cette nouvelle réforme ne doivent pas être omis et sous-estimés. Le ministre, au-delà de son absence de maîtrise du dossier lors de sa conférence de presse du 22 mars 2017, prouve son manque de vision.

Un frein à la coordination des soins
La prise en charge des patients complexes ou en fin de vie nécessite une coordination et une optimalisation des soins qui sont essentielles. Le patient est au centre. Les soins lui sont prodigués dans un cadre interdisciplinaire où les compétences s’additionnent sous la responsabilité du médecin. L’impossibilité de facturer le temps consacré à la coordination des soins sous prétexte d’économie est absurde et va, là encore, contre l’évolution de soins de qualité. Cette approche thérapeutique multidisciplinaire en plein essor se voit donc brutalement freinée par les décisions de l’administration fédérale.

En 1933, M. René Biot, médecin endocrinologue français, écrivait : « Faire perdre son caractère humanitaire en dépouillant de tout sentiment. C’est fatalement déshumaniser la médecine, c’est la ravaler au rang d’une zootechnie que d’organiser autrement que dans le contact fraternel avec le malade ».
Michel Matter, Président de l’AMG
Didier Châtelain, vice-président de l’AMG
Président des Médecins de Famille Genève (MFGe)

L’Office fédéral de la santé publique serait-il sous l’influence des assureurs ? (édito de La lettre de l’AMG de mai 2017)

Colère et stupeur
L’AMG a découvert, avec colère et stupéfaction, sur le site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), www.bag.admin.ch, sous Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie, un texte qui commence par : « Le 22 mars 2017, le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) de procéder à une consultation concernant les modifications envisagées dans l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance- maladie », on peut lire à la page 11, point 5 du Document Teneur des modifications et commentaire Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance–maladie, l’explication affligeante suivante : Abaissement de minutages trop élevés pour un certain nombre de positions tarifaires (…)
Les minutages des prestations suivantes ont donc été abaissés à la valeur moyenne pour la fourniture de ces prestations : opération de la cataracte, biopsie du corps vitreux (et/ou injection intravitréenne), ECG d’effort et ECG Holter, coloscopie et radiothérapie stéréotaxique. Les indices parlant pour un abaissement des minutages proviennent en majorité d’assureurs qui ont vérifié la plausibilité de leurs estimations avec leurs médecins-conseils et, parfois, avec les valeurs du barème uniforme allemand.
(…) (c’est l’auteur qui met en gras).

Inexactitudes du conseiller fédéral
Comme écrit dans l’éditorial du mois d’avril, le ministre était lors de sa conférence de presse du 22 mars 2017 dans l’ignorance. Il a ainsi dit et répété aux journalistes présents que l’opération de la cataracte avec laser permet un gain de temps et devrait donc être moins rémunérée. Au-delà des centaines de francs que le patient doit payer de sa poche pour avoir recours à la technologie par laser qui entraîne un temps opératoire augmenté et qui n’assure actuellement aucune sécurité ni qualité supplémentaires et que seuls 3% des chirurgiens ophtalmologues utilisent, c’est le degré d’inexactitudes d’Alain Berset qui a frappé les esprits. Notre ministre de la santé aurait-il été manipulé ? La désinformation a-t-elle été voulue ? La question est grave, mais légitime. Le texte de l’OFSP ci-dessus montre que ce sont les assureurs qui ont déterminé l’abaissement du minutage de l’opération de la cataracte, de l’ECG et du Holter ainsi que de la coloscopie.

L’éloge de la lenteur et de la médiocrité
Le ministre de la santé s’en prend donc à la durée des actes médicaux et des temps opératoires. Quel message souhaite-t-il réellement adresser aux prestataires de soins et à la relève médicale ? Le discours attendu par le monde médical aurait été un message privilégiant la qualité des soins, la sécurité de la prise en charge, la formation chirurgicale des internes, l’excellence du personnel paramédical. Or, il ressort de ce message que seul le temps est apparemment essentiel à ses yeux. Pour garantir un revenu décent, devons nous espérer que les nouvelles technologies médicales et les techniques opératoires futures seront plus longues, lentes et interminables ? En effet, si le seul critère d’évaluation déterminé par les assureurs était celui du temps, nous serions alors entraînés dans une spirale infernale où le progrès médical, qui tend à raccourcir les temps chirurgicaux, nous pousserait vers l’impossibilité de couvrir décemment nos charges et nos revenus. Ce serait un non-sens. Nos patients et les futurs médecins apprécieront.

Des opérations moins chères qu’une coupe de cheveux
Dans une lettre ouverte à Alain Berset dans le journal Le Temps du 25 avril 2017, le Dr Michel Sadowski, médecin-chef en orthopédie-traumatologie de l’Hôpital de Nyon, évoque les conséquences de la révision du tarif médical en ces termes : Prenons un exemple parmi tant d’autres d’une opération classique telle que le tunnel carpien. Sa valeur Tarmed pour la part médicale passe de 177 à 82 pts (pt Tarmed à 96 ct actuellement), soit une baisse de 53%. Cette intervention, qui occupe le chirurgien environ une demi-heure compte tenu des temps morts, de l’anesthésie et des mesures d’asepsie, vaudra à l’avenir moins de CHF 40.- déduction faite des charges sociales et des frais du cabinet. De qui se moque-t-on? Comment peut-on ainsi dévaloriser notre responsabilité, les risques encourus et notre niveau de formation, sans parler des autres astreintes qui nous sont imposées? Et de quel droit pouvez-vous considérer que nos interventions, même celles hautement spécialisées, vaudront dorénavant nettement moins que le même temps passé en consultation? Voulez-vous que les spécialistes se détournent de leur domaine d’excellence et que les jeunes renoncent à se former dans les domaines d’avenir? Connaissez- vous d’autres professions qui accepteraient de se soumettre à un tel régime draconien? Pour rentrer dans leurs frais, certains spécialistes se verront obligés d’augmenter la cadence de leurs actes au risque de baisser leur qualité tout en prenant des risques inutiles et en ruinant leur propre santé. La plupart d’entre nous seront totalement démotivés et renonceront simplement à réaliser une bonne partie des interventions pour lesquelles nous avons été formés, alors même que l’activité ambulatoire devrait être favorisée pour optimiser la qualité des soins et diminuer les coûts.

L’enterrement de la chirurgie ambulatoire ?
Avec les tarifs proposés pour certains gestes, comment imaginer que des structures privées vont continuer à opérer à perte ! C’est donc la fin de la chirurgie ambulatoire avec le Tarmed. Seuls les patients pouvant payer de leur poche pourront utiliser ces structures. Quant au secteur public, il va faire ses comptes et privilégier l’hospitalisation, qui est prise en charge par les cantons (55%) et les assureurs (45%), à l’ambulatoire, qui est pris en charge par les seuls assureurs, pour des raisons de coûts. Les assureurs ne diront surtout rien cette fois ! Nous paierons tous la facture avec nos impôts !

Un personnel médical en souffrance et un gouffre financier
Les réformes voulues par M. Alain Berset, au-delà de proposer une médecine à deux vitesses et une baisse de la qualité des soins, vont faire perdre des dizaines de millions aux hôpitaux universitaires et aux structures privées et vont probablement entraîner des baisses de salaires dans le privé et sans aucun doute dans les établissements publics, voire des licenciements. Impact humain sur le personnel dont la formation ne cesse d’atteindre de hauts critères de qualité et impact financier à travers le renflouement des pertes annoncées dans les établissements publics à travers l’impôt et cela avec une seule certitude : la hausse automnale éternelle des primes d’assurance-maladie. Un contre-sens car la médecine et la chirurgie ambulatoires correspondent au progrès médical.

L’OFSP serait-il sous l’influence des assureurs ?
L’OFSP à la botte des assureurs ? Cela confine presque à la certitude. Son directeur, M. Strupler, n’avait-il pas affirmé, sans que cela ne le choque, dans l’émission Infrarouge de la RTS du 28 septembre 2016, que les primes d’assurance-maladie augmenteraient en 2017 car les rendements à la bourse des investissements faits par les assureurs avec l’argent des citoyens n’avaient pas été bons en 2016. La proximité semble être établie. Et l’OFSP nous demandera de remplir la récolte de données ambulatoires MARS dans les prochains mois en nous promettant qu’aucun lien n’existera entre cet office et les assureurs. Chacun en tirera sa propre conclusion.
Michel Matter, Président
Alain Lironi, membre du Bureau de l’AMG

M. Berset et le Tarmed : un ministre au pays des Schtroumpfs (édito de La lettre de l’AMG d’avril 2017)

Une absence de maîtrise
L’intervention d’Alain Berset le 22 mars dernier a fait grand bruit. Pourtant, les potentielles économies supposées ne portent que sur 1% des coûts annuels de la santé qui s’élèvent à 70 milliards. Certes 700 millions ce n’est pas rien, mais c’est un peu court pour le conseiller fédéral responsable du département fédéral de l’intérieur et donc de la santé en Suisse. On se souvient de son soutien initial, en qualité de parlementaire, au référendum contre la loi dite Managed Care avant d’affirmer exactement le contraire une fois élu conseiller fédéral. Le peuple souverain a su lui infliger un cinglant camouflet en 2012. Maintenant, M. Berset feint d’ignorer que l’avenir est à l’ambulatoire et que cela a un coût, paradoxalement de mieux en mieux maîtrisé dans les cabinets médicaux. Au lieu d’encourager le progrès médical et les efforts financiers déjà consentis, il va briser cet élan.

Une communication truffée d’erreurs
Lors de sa conférence de presse, le ministre socialiste a annoncé un train de mesures, selon lui, indispensables pour permettre de freiner la hausse des coûts de la santé et améliorer l’efficience. Ces économies se répercuteront sur les assurés. Il n’en sera rien, bien au contraire. Il n’a présenté qu’un saupoudrage peu compréhensible en visant pêle-mêle les spécialistes, les psychiatres, les médecins de premier recours et les urgentistes. Débutons par l’exemple de la cataracte. M. Berset a déclaré aux journalistes que, grâce au laser, le temps opératoire avait considérablement diminué. Mal renseigné notre ministre ! Le laser ne sert dans cette intervention que pour un geste unique (capsulorhexis) qui n’est qu’une faible partie de l’opération. Ce mode opératoire en développement n’est utilisé que par très peu de chirurgiens car le recours au laser augmente le temps opératoire, implique des investissements colossaux, une maintenance onéreuse et c’est le patient qui doit payer de sa poche un supplément financier pour couvrir l’ensemble des frais occasionnés et non supportés par le Tarmed ! Prenons maintenant la position en l’absence du patient (00.0140) qui est utilisée principalement par les psychiatres et les médecins de premier recours (études du dossier et des notes personnelles, conseils téléphoniques, ordonnances, certificats médicaux). Son utilisation, parfaitement claire dans le tarif médical, est en augmentation et n’est que le reflet de l’évolution de notre société. De plus en plus de demandes de certificats et autres renseignements médicaux nous arrivent de la part des assureurs et de leurs médecins-conseil, de plus en plus de patients téléphonent pour obtenir le renouvellement d’une ordonnance ou un conseil thérapeutique, de plus en plus d’échanges entre collègues ou entre professionnelles de santé (pharmaciens, physiothérapeutes, infirmières à domicile, …) occupent notre temps. Les statistiques le montrent, les médecins travaillent plus de 55 heures par semaine, si ce n’est 60 heures. Les tâches administratives ont explosé et c’est donc au médecin, selon le ministre, qu’en revient la faute. Demain, le psychiatre ne relira pas ses notes et les médecins de premier recours convoqueront leurs patients pour renouveler une ordonnance ou donner un conseil médical. Un non-sens. Autre nouvelle annoncée, les centres d’urgences ne pourront plus utiliser la position d’urgence. Le tarif médical Tarmed (00.2505) est pourtant limpide dans la définition de l’urgence et de la possibilité de facturer. Point besoin de recréer la roue. Si le patient est pris immédiatement en charge, c’est une urgence et non un rendez-vous rapide.

La négation de la formation professionnelle
Les Schtroumpfs sont tous pareils. Ils mesurent trois pommes et sont bleus. Alors, bienvenue au pays des Schtroumpfs car, à entendre Alain Berset, tous les médecins sont pareils. Pas de différence entre le neurochirurgien ou le chirurgien cardiaque et le médecin praticien Eurodoc, qui n’a que trois ans de formation post-graduée, souvent non universitaires et effectuée dans une spécialité autre que la médecine générale qu’il doit pratiquer. Quel message le ministre a-t-il adressé à la jeunesse de notre pays en ce 22 mars 2017 ? Un nivellement par le bas. Tous pareils quels que soient le parcours professionnel et les compétences acquises. Serions-nous devenus la seule profession où la longue formation universitaire de pointe n’est pas reconnue, où les heures de surspécialisation ne valent plus rien. Non M. Berset, l’uniformisation ne peut être acceptée et la valeur du travail se doit d’être reconnue. Nos patients le savent.

L’échec annoncé
M. Berset se trompe. Il va échouer là où ses prédécesseurs n’ont guère fait mieux. A toujours vouloir repousser les vraies réformes, celles qui touchent au mode de financement, et à refuser que les primes reflètent enfin les coûts, il persiste dans l’erreur. Sous M. Couchepin, les patients étaient les fautifs sous M. Berset, ce sont les médecins. M. Burkhalter n’a fait que vouloir supprimer le remboursement des lunettes pour les enfants, son fantôme ne hante même pas les couloirs du ministère. Quand on piétine, on cherche un coupable. De plus en plus d’étudiants se destinent à la médecine. Notre profession est exceptionnelle, mais les conditions de travail et la reconnaissance de notre formation sont bafouées par le ministre. Triste et inacceptable message.
Michel Matter

Des assureurs au sommet de l’Olympe (édito de la Lettre de l’AMG de mars 2017)

L’intégralité de la Lettre de l’AMG N° 2 de mars 2017 est disponible sur le site au format PDF

Le Graal du lobby des assureurs à Berne
En cette année 2017, les assureurs ont obtenu le Graal: ils contrôlent tous les postes les plus déterminants du parlement fédéral. M. Jürg Stahl, UDC, membre de la direction du Groupe Mutuel, est devenu président du Conseil national et de fait premier citoyen du pays. M. Ivo Bischofberger, PDC, consultant pour le Groupe Mutuel, dirige le Conseil des Etats. M. Ignazio Cassis, président du Conseil de direction de Curafutura, président du groupe parlementaire PLR et président de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national, est à la tête de l’un des deux partis majoritaires. Enfin, son pendant UDC, de cette année: M. Heinz Brand, président du Conseil d’administration de Santésuisse et Tarifsuisse, est la tête pensante en matière de santé à l’UDC. Au poker, ce serait la quinte flush royale. Le lobby des assureurs a gagné son pari: tout influencer et contrôler.

La Suisse est une démocratie directe
Reste que notre pays possède heureusement un avantage immense: la démocratie directe. Le peuple souverain peut donner son avis et proposer des réformes lorsqu’il estime qu’elles sont indispensables. Le moment de lancer une initiative populaire pour un parlement indépendant des caisses maladie est arrivé. Il est temps de mettre un terme au lien incestueux entre les assureurs et les parlementaires et à une certaine forme d’arrogance. Le contrôle du financement de la santé ne peut être dans les mains de quelques personnes soutenues financièrement pour geler toute volonté de réformes et dont le but ultime est d’offrir aux assureurs sur un plateau la mainmise sur le système de la santé. Nous participerons à la récolte de signatures et soutiendrons activement cette initiative populaire au motif que ce qui est l’évidence pour La Poste, Swisscom ou les CFF devrait l’être pour les assureurs maladie. Ni lien ni rémunération ne doivent être acceptés.

Une étude détonante
Dans une période où les partenaires tarifaires essaient de trouver un accord pour une révision acceptable du tarif médical, le cabinet Ernst & Young a publié une étude alarmiste concluant au doublement des primes maladie à l’horizon 2030. Les prévisions : une augmentation des coûts de la santé de plus de 60%, soit 116 milliards, c’est-à-dire 11% du revenu des ménages (6% en 2014). Insoutenable! Et miracle, la société de conseil pense que ce sont les assureurs qui pourront freiner la hausse des coûts. Toute alerte, toute mauvaise nouvelle est bien sûr télécommandée. Elle n’a d’autre intérêt que d’influer les tarifs de demain. Or, il sied de souligner que cette augmentation correspond exactement à la hausse subie au cours des dix dernières années sans aucune réaction des parlementaires à Berne. Laisser aller, ne pas contrôler et aboutir au chaos est une tactique efficace pour démontrer que seules les caisses maladie seront à même de contrôler les coûts. Avec une telle stratégie, les assureurs sont certains d’atteindre leur rêve suprême, à savoir la fin du libre choix du médecin. Les assureurs auront ainsi la mainmise sur la santé des citoyens.

Etre proactifs
Les médecins et leurs associations se doivent d’être actifs dans la défense des intérêts de leurs bases dans une période où il existe la volonté de la fin du libre choix du médecin et du libre choix du traitement, de l’absence de réelle prise en compte de la formation médicale et chirurgicale, d’attaques sur les tarifs et les accords passés et le détournement de la notion centrale de la qualité au profit des assureurs. La qualité doit être déterminée sur des bases scientifiques et non pas seulement économiques. Nous devons faire entendre notre voix et ne pas hésiter à lancer des initiatives populaires ou des référendums lorsque le parlement cherche à imposer par des textes de loi inacceptables les seuls désirs des assureurs maladie.

Toujours pas de transparence
A ce jour, il n’existe toujours pas de séparation entre l’assurance maladie de base sociale non lucrative et les assurances complémentaires commerciales. Qui à Berne pourrait avoir un quelconque intérêt à changer les choses ? Certainement pas les parlementaires ayant des liens étroits avec les assureurs maladie. Les règles qui s’appliquent pour les régies publiques fédérales devraient impérativement prévaloir pour les assureurs maladie de base tant le poids financier devient lourd pour les ménages. Il ne faut pas oublier que les primes d’assurances maladie n’entrent pas dans le calcul du coût de la vie, donc n’ont pas d’influence sur les augmentations éventuelles de salaire.

Des caisses maladie qui vous «like»
Les assureurs maladie sont là pour vous et votre bien. C’est exactement les paroles de Pascal Couchepin, ancien conseiller fédéral, qui affirmait qu’ils ont pour fonction «de défendre les assurés». On en aurait presque la larme à l’œil. Demain, vous mangerez, bougerez, dormirez selon des normes établies par le Big Data et relayées par les assureurs maladie. Ils sont là pour vous, si si. Mais de prévention que nenni, car qui aurait un quelconque intérêt à aller dans le sens d’un réel programme de santé basé sur la prévention et la promotion de la santé. Personne. Surtout pas les assureurs maladie dans la mesure où le citoyen peut changer chaque année de caisse maladie. Il y est encouragé publiquement par les politiciens et même par le directeur de l’Office fédéral de la santé publique, M. Pascal Strupler.

Savoir dire stop et reprendre la main
On l’aura bien compris, il est temps de lutter par la voie la plus simple et la plus directe, la démocratie. La population doit faire des choix, en toute connaissance de cause et dans la transparence la plus totale. Les assureurs maladie ne doivent pas pouvoir utiliser l’argent des citoyens pour les campagnes à venir. Au fait, nous allons à Genève recevoir la dernière tranche des réserves payées en trop. Nous n’aurons jamais perçu la totalité de ce que chacun a payé. Un vol impuni. Mais qui cela intéresse-t-il vraiment à Berne? Hélas, trop peu de parlementaires. Il serait temps que le peuple reprenne les clés du parlement et mette fin au lobby des assureurs.

Michel Matter

MAS : un ralliement de raison (édito de La lettre de l’AMG de janvier-février 2017)

Le Conseil de l’AMG dit oui du bout des lèvres
Lors de sa séance du 24 janvier 2017, le Conseil de notre association a décidé, à une courte majorité, de recommander à ses membres de remplir l’eQuestionnaire du relevé des données structurelles des cabinets médicaux et des centres ambulatoires – Medical Ambulatory – Structure (MAS) – que les médecins doivent envoyer à l’Office fédéral de la statistique (OFS) d’ici au 28 février 2017. Cette décision a été prise après avoir entendu Maîtres Bernard Ziegler et Tobias Zellweger qui ont été mandatés pour rédiger un avis de droit afin de déterminer les éventuels risques, les sanctions possibles et les avantages d’une réponse ou d’un refus de réponse. Cette analyse juridique a porté tant sur l’actuel eQuestionnaire MAS de l’Office fédéral de la statistique (OFS) – qui se limitera uniquement à un examen statistique sans aucune surveillance – que sur le futur questionnaire MARS de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), qui, lui, entraînera une surveillance accrue de nos activités médicales ambulatoires.

Une décision individuelle
La décision de remplir ou de ne pas remplir le questionnaire est individuelle. La sanction liée au refus de fournir les données médicales ambulatoires est pécuniaire, c’est-à-dire une amende pouvant théoriquement se monter à plusieurs milliers de francs. Dura lex, sed lex ! Nos avocats ont été particulièrement clairs sur le risque qui serait pris face à l’administration fédérale. Cependant, l’OFS a indiqué qu’il n’y aurait pas de sanction cette première année. Un report du délai au delà du 28 février serait même envisagé en raison du faible taux de réponse actuel sur les 18’723 envois effectués par l’OFS.

La défense de la valeur du point tarifaire cantonale
Dans le cadre de la défense de la valeur du point tarifaire cantonale, les médecins ont besoin de disposer d’une excellente base des données. C’est la raison pour laquelle notre association a créé, il y a un an, sur décision de l’Assemblée générale, la Boîte de réception AMG des données anonymisées de la facturation LAMal et LAA des membres de l’AMG. Il manque d’évidence tout le pan lié aux charges des cabinets et centres médicaux. L’OFS à travers la collecte de données liées à l’eQuestionnaire MAS devrait combler cette lacune tant il est essentiel de connaître globalement les loyers, les charges de personnel et tout ce qui fait des structures médicales genevoises les championnes suisses en termes de charges et de coûts impactés sur nos pratiques. Ces chiffres permettront de démontrer nos particularités cantonales et les sommes importantes qui pèsent comme une chape de plomb sur les cabinets et centres médicaux genevois.

Des statistiques insatisfaisantes
Qui est capable, à Genève, de transmettre uniquement ce qui est lié aux assurés LAMal ? Chaque médecin effectue des consultations ambulatoires auprès de patients sous le régime de la LAMal, de la Sécurité sociale française ou sous la couverture d’une assurance internationale, sans parler des assurances accident, invalidité et militaire. Souvent le mode de facturation est identique. Quelle est la part du personnel et de l’infrastructure dédiée exclusivement aux consultations ambulatoires LAMal ? Les fiduciaires peinent à pouvoir répondre à ces demandes et à fournir des chiffres exacts. Or, qui dit statistiques se doit de dire précision. Alors 5, 10, 15, 20 % de la patientèle est-elle non concernée par la collecte de données MAS ? Ce sera à la louche, donc peu satisfaisant.

MARS, c’est le grand flou
Maîtres Ziegler et Zellweger ont démontré que le projet de Règlement de traitement relatif aux données des fournisseurs de prestations selon l’art. 59a LAMal – qui s’appliquera pour MARS et non pour MAS – mis en consultation par l’Office fédéral de la statistique (OFS), division Santé et affaires sociales, comprend des défauts majeurs. En particulier, ledit projet de règlement ne respecte pas plusieurs dispositions légales, notamment la Loi fédérale sur la protection des données et son ordonnance. Le principal problème réside en effet dans la définition floue des champs de données que les médecins devront remplir pour l’autorité de surveillance. La protection des données est capitale et incontournable. Le grand flou est actuellement de mise autour du projet MARS. La volonté politique, exprimée dans l’art. 59a LAMal, est clairement contournée dans le projet de règlement pour que l’Etat fédéral puisse obtenir toutes les données : non pas seulement celles liées à la médecine ambulatoire, mais aussi celles de toute l’activité des médecins. Cette situation n’est pas admissible. Des clarifications ont déjà été demandées à l’OFSP par la FMH.

Confiance et vigilance
Avec la décision du Conseil de l’AMG, c’est le pari d’une meilleure connaissance de nos charges à travers la récolte de données qui a fait pencher la balance du côté du oui à l’eQuestionnaire MAS de l’OFS. Toutefois, c’est peut-être aussi le risque de voir l’OFSP étendre sa surveillance sur la pratique médicale ambulatoire d’une manière abusive, qui bafouerait les valeurs fondamentales du secret professionnel, de la protection des données et de la transparence. Des statistiques de qualité, oui, mais dans le strict respect de la légalité ! Nous y veillerons.
Michel Matter

Interne et chef de clinique aux HUG : enfer ou paradis ?

Si les conditions de travail sont mauvaises, c’est parce que la loi sur le travail (LTr) n’est pas adaptée aux hôpitaux. Ce refrain est parfois érigé comme une vérité, mais qu’en estil vraiment ? S’il est vrai que la LTr peut occasionnellement se révéler problématique dans le milieu médical, il est difficile de l’accuser des mauvaises conditions de travail sachant qu’elle est encore loin d’être respectée aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) : lissage du temps de travail sur deux semaines, horaires de nuit de plus de 14 heures, inadéquation entre les heures planifiées et les heures enregistrées dans le système de rémunération, etc… L’AMIG n’est pas la seule à le relever puisque l’Office cantonal de l’inspection et des relations du travail (OCIRT), lors de son inspection des HUG en juin 2015, a également constaté de nombreuses infractions et enjoint les HUG à les corriger.

Si nous rejoignons le constat que les conditions de travail aux HUG peuvent être améliorées, notre interprétation quant aux causes diffère : le manque de considération des médecins, la difficulté de concilier vie privée et vie professionnelle et une formation de qualité aléatoire et parfois insuffisante sont à nos yeux les principaux responsables et les sujets sur lesquels il serait important de se pencher.

La considération et la reconnaissance du travail fourni sont des conditions nécessaires pour la motivation des collaborateurs et leur sentiment d’appartenance à l’institution. Malheureusement, trop de médecins ont encore le sentiment d’être utilisés et déplacés comme des pions sur un jeu d’échec, n’étant que spectateurs de leur formation et de leur travail. Ce constat a aussi été souligné par les enquêtes de satisfaction réalisées par les HUG. Il nous semble important de remettre le médecin au centre, pour qu’il puisse se projeter dans son avenir, planifier sa formation et sa carrière. Finalement, la reconnaissance du travail fourni passe également par la valorisation du temps passé dans l’institution (heures effectuées, service de piquet, travail de nuit et de week-end, annuités).

Si la médecine reste un métier passionnant et ambitieux, le schéma du médecin travaillant sans compter, marié à son travail et son institution, est dépassé. Dans un contexte de féminisation de la profession (plus d’un diplômé sur deux est une femme), mais également de changement des aspirations des médecins pour qui la vie personnelle prend une place plus importante, il est essentiel de développer un accès aux temps partiels. Chaque année, des médecins changent d’orientation professionnelle en raison de l’impossibilité de moduler leur temps de travail et de la difficulté inhérente à concilier vie privée et vie professionnelle. Si certains chefs de service ont compris la nécessité et les avantages qu’offre de tels horaires, que ce soit pour la gestion des équipes ou pour la satisfaction des collaborateurs, ils sont encore trop nombreux à être opposés à l’idée d’un travail à pourcentage réduit, mettant en doute la qualité de la formation et la qualité des soins. Il nous semble que l’institution devrait mettre en place une politique active d’encouragement à de tels postes et accompagner les chefs de service dans cette direction. Le virage est amorcé et cette transition ne sera que plus simple si elle se fait main dans la main, en partenariat avec tous les acteurs.

La formation, ou plutôt sa qualité, est également une des raisons pouvant expliquer la déception des jeunes médecins. Se reposant sur l’idée que le milieu universitaire offre une casuistique fantastique, certaines personnes ont tendance à confondre exposition clinique et formation clinique. Le manque de supervision, d’encadrement et de plan de formation aboutit encore trop souvent à une prolongation de l’internat, à des parcours de formation morcelés et à une frustration inhérente à ces incertitudes. Outre une mission de soin et de recherche, il est important de rappeler que les HUG ont également une mission de formation et sont, avec le CHUV, une étape obligatoire pour la quasi-totalité des formations de spécialistes de l’ISFM (Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue). Un encadrement et un soutien aux chefs de service par la direction des HUG concernant les plans de formation des médecins et leur suivi, mais également la création de liens plus étroits entre les HUG, le CHUV et les autres hôpitaux romands pourraient constituer des avancées pour la formation des médecins.

Après des années d’immobilisme, l’espoir d’un renouveau semble maintenant possible. En trois ans, l’équipe de direction des HUG a considérablement changé: nouveau directeur général, nouveau directeur médical, nouvelle directrice des ressources humaines, et un vent nouveau semble souffler. Le récent rapport de l’OCIRT a fait resurgir des problématiques qui avaient été oubliées ces dernières années et a permis de donner un coup de pouce et une visibilité aux problèmes des médecins. Des groupes de travail ont été mis en place et l’AMIG intégrée aux discussions. Les discours sont prometteurs et nous espérons qu’ils se concrétiseront rapidement en action. Le temps le dira. Mais les HUG doivent réagir et vite. Ils ne peuvent se permettre d’attendre ni se reposer sur leurs lauriers s’ils veulent garder les médecins formés en leur sein, ou attirer la relève de demain. Car la concurrence devient de plus en plus dure… et le chant des sirènes de plus en plus doux !
Christophe Fehlmann et Yan Beauverd
Président et Vice-président de l’AMIG
Association des médecins d’institutions de Genève

Quand la qualité de la relève médicale, compromise, représente un danger pour les patients

Avec son accord et nous l’en remercions, nous reprenons ici un article paru dans Le Courrier du médecin vaudois, qui a consacré son dernier numéro (décembre 2016 – janvier 2017) à la reconnaissance des titres et a demandé au Dr Didier Châtelain d’exposer la situation dans le canton de Genève.

A Genève, le droit de pratique est accordé par la Direction générale de la santé (rattachée au Département de l’emploi, des affaires sociales et de la santé) à tout médecin qui a obtenu un titre fédéral délivré par l’Institut suisse pour la formation médicale post-graduée et continue (ISFM, organe autonome de la FMH) ou une reconnaissance de son titre étranger par la Commission fédérale des professions médicales (MEBEKO, rattachée au Département fédéral de l’intérieur).

Rien d’autre n’est vérifié quant à la qualité de la formation postgraduée. Ont pu ainsi s’installer des médecins, porteurs d’un titre étranger de médecine générale, dont la formation n’équivaut de loin pas à celle exigée pour l’obtention du même titre en Suisse. Par exemple, la plupart n’ont effectué aucune période d’internat en hôpital universitaire. Il en est de même avec des chirurgiens dont le catalogue d’opérations obligatoires en Suisse était très insuffisamment réalisé, ou d’autres acteurs qui n’ont pas opéré depuis plus de 10 ans.

On pourrait nous rétorquer que certains de ces généralistes n’ont alors reçu de la MEBEKO que le titre de médecin praticien (MP). Mais c’est là que le bât blesse et que ce titre même est gravement préoccupant, car il implique la pratique de la médecine générale et le droit de pratique cantonal l’y oblige même exclusivement !

Mais de quel type de médecine générale parle-t-on ?
De celle apprise en Suisse en seulement trois ans, dont uniquement une obligatoire en «établissements de formation reconnus», et sanctionnée par un examen fédéral, mais dont la réussite est accordée par l’ISFM pour une note inférieure à celle exigée d’un candidat se présentant pour le titre fédéral de médecine interne générale (ex-médecine générale FMH ou médecine interne FMH), et ce, après cinq ans minimum obligatoires passés dans des Centres de formation reconnus et dûment contrôlés ?

Ou, pis, de celle pratiquée par des médecins sans réelle formation structurée dans ce domaine, voire n’ayant jamais pratiqué de médecine générale (par exemple, psychiatrie, ORL, traitements esthétiques de varices, etc.) et auxquels la MEBEKO attribue tout de même, sur l’autel des Accords bilatéraux, ce titre inventé en 2002 et rapidement devenu un «fourre-tout» insensé ?

Le tout est aggravé par l’absence d’obligation officielle faite aux porteurs de ce titre fédéral de suivre une formation continue, pourtant exigée de tous les porteurs du titre de spécialiste en médecine (interne) générale, à hauteur d’un minimum de 80 heures/année !

Qui pâtira de cette situation ? Les patients, doublement
D’abord, en ne bénéficiant indéniablement pas de soins de la meilleure qualité, et ce, sans en avoir été clairement informés – et même les cartes de visite ou les plaques sur les immeubles sont parfois trompeuses. Ensuite, parce que les coûts engendrés par un médecin insuffisamment formé sont presque toujours supérieurs: en cas de mauvaise formation clinique et d’insécurité, la tentation est grande de remplacer ses insuffisances par des examens ou des consultations superflus, qui engendrent une augmentation des coûts, suivie d’une augmentation des primes ! C’est grave.

Et quelle double injustice à l’égard de nos collègues soumis aux exigences académiques susmentionnées et dont les honoraires sont identiques à ceux prévus pour les porteurs de ce titre de médecin praticien. Cela n’est pas pour favoriser la relève locale !

Même si, heureusement, certains porteurs de ce titre fédéral de «MP», suisses ou étrangers, sont au bénéfice d’une formation plus solide que celle décrite ci-dessus, nous devons déplorer plusieurs dizaines de droits de pratique délivrés à Genève à des «MP», malgré leurs formations postgraduées très lacunaires dans ce domaine de la médecine et effectuées en général en dehors de toute structure reconnue de formation.

Voici quelques exemples qui nous ont particulièrement choqués :

• Diplôme à Bologne. Six mois de gériatrie en clinique privée remplacements épars en cabinets. Aucune pratique médicale pendant dix-huit ans (1995 à 2013)! A reçu ici en 2004 son droit de pratique «uniquement en qualité de MP» !

• Diplôme à Constantine, «reconnu» en Belgique de par la nationalité belge de son épouse! Donc «reconnu» ensuite par la Suisse! Chirurgie en Algérie puis en Suisse pendant quatre ans. Six mois en cabinet de cardiologie à Vevey. Droit de pratique à Genève comme «MP uniquement» !

• Diplôme de médecin à La Paz. Huit ans de chirurgie orthopédique en Bolivie et au Mexique quatre ans de chirurgie de la main et six mois de médecine interne comme étudiant stagiaire aux HUG. Dit «pratiquer la médecine générale»! Installé dans une permanence.

• Diplôme à Genève. Six mois de chirurgie digestive, sept ans d’ORL, un an de neuro-chirurgie. Droit de pratique comme «MP uniquement» !

• Diplôme à Lima, «reconnu» par l’Espagne, donc ensuite par la Suisse. Quatre ans d’anesthésie. En Suisse : quelques mois de radio-oncologie et d’urologie deux mois de gériatrie et trois mois de médecine interne. Six ans de psychiatrie aux HUG, avec échec à l’examen de spécialiste. Droit de pratique comme «MP uniquement» !

• Diplôme à Lausanne. Quatre mois de soins de douleurs un mois en policlinique médico-chirurgicale en périphérie trois ans de gynécologie en périphérie. Sage-femme cinq ans. Droit de pratique comme «MP uniquement» !

• Diplôme en France. Aucune formation postgraduée. Deux ans de remplacements en cabinets médecin d’ambassade et d’industries pharmas en Asie et en Russie pendant dix-huit ans trois ans de remplacements en cabinet. Droit de pratique comme «MP uniquement» !

• Diplôme à Bucarest. «Autorisation d’habileté pratique en médecine générale», puis mésothérapie et lasers à Paris, dont plusieurs années sans aucune pratique médicale. Titre fédéral de «MP», suivi du Droit de pratique comme «MP uniquement» !

• Diplôme en France. Six mois de cardiologie, un an d’onco-pédiatrie, six mois d’urgences, dix-huit mois de psychiatrie. Radiologue pendant dix ans, puis installée à Lausanne comme tel. Titre fédéral de médecin praticien et «pratique la médecine générale depuis» !

• Diplôme en France. Gériatrie en périphérie, puis «protéonique, biorésonnance et prévention du vieillissement ». Reçu le droit de pratique de «MP uniquement» !

• Diplôme en France. Formation postgraduée uniquement en sexologie. Titre fédéral de «MP» et droit de pratique reçu ici comme «MP uniquement» !

• Diplôme brésilien, «reconnu» par le Portugal, puis donc par la Suisse! Anesthésie (France et Suisse) et soins palliatifs (Italie). Obtention du titre fédéral de «MP» !

• Rhumatologue algérien, dont la France a «reconnu» son diplôme de médecin, suivie par la Suisse! Droit de pratique comme «MP uniquement».

• Et que dire encore de ce diplômé en France, «ayant travaillé en Belgique», puis reçu son titre fédéral de «MP», qui a refusé de produire son CV lors de sa candidature à l’AMG ?

Il est à préciser que ces cas et ceux qui constituent encore une longue liste ne remplissent aucunement les critères statutaires pour être admis au Groupe cantonal de spécialistes en Médecine de famille. Ainsi, dans l’Annuaire genevois de professions de la santé et sur le site de l’AMG, leurs noms ne sont pas suivis de l’astérisque attestant de la haute qualité de leur formation postgraduée et continue.

Enfin, dossiers documentés à l’appui, nous avons interpellé par écrit dès 2012 la MEBEKO, l’ISFM et notre département cantonal: chacun arguant de son impossibilité à pouvoir prendre d’autres décisions, cela n’a lamentablement rien changé! Passivité ou incurie ?

Nous avons aussi parlé à des journalistes de la presse écrite et une équipe de la RTS est venue dans mon cabinet en 2013 : aucune suite.
Dr Didier Châtelain
Spécialiste en médecine interne générale
Président de MFGe

Votre cabinet est situé dans la Ville de Genève ? Devenez une entreprise formatrice !

La Ville de Genève a lancé cette année le Fonds d’apprentissage, qui vise à soutenir financièrement les entreprises formatrices.
La Ville souhaite en effet encourager les entreprises qui embauchent des apprentis parce qu’elles jouent un rôle indispensable dans la formation des jeunes.
Le Fonds d’apprentissage vise à soutenir financièrement de 3000 à 5000 CHF les entreprises sises sur le territoire communal de la Ville de Genève pour chaque nouvel apprenti engagé et favoriser ainsi la création de places d’apprentissage.
Dès 2017, le Fonds permettra également de bénéficier du Chèque label entreprise formatrice – Genève (CleF – Genève), un dispositif de coaching adapté aux besoins de l’entreprise dispensé par l’Office pour l’orientation, la formation professionnelle et continue (OFPC).
Pour de plus amples informations, le médecin intéressé peut consulter l’adresse
http://www.ville-geneve.ch/fonds-apprentissage
Il peut également contacter directement le secrétariat du Fonds à l’adresse : fonds.apprentissage@ville-ge.ch, ou, par téléphone, M. Bertrand Cassegrain, chargé de projets, au 022 418 22 91. (réd.)

(selon un courrier, du 15 novembre 2016, adressé par la conseillère administrative Sandrine Salerno au Dr Michel Matter)